30 Май Случай выявления разрывов сетчатки методом оптической когерентной томографии у пациентки с миопией на 38 неделе беременности
Обследование беременных у офтальмологов – обязательный этап подготовки женщины к родам. Особое внимание при этом уделяется офтальмологическим симптомам и связанным с ними рекомендациями к ведению родов и проведению кесарева сечения (КС). Подходы к этому вопросу не однозначны. Долгое время считалось, что офтальмологическим показанием к КС является миопия высокой степени (как угроза возникновения отслойки сетчатки). Показания к плановому кесареву сечению – офтальмологическая патология (как один из видов екстрагенитальных нарушений), может быть показанием к операции КС в случаях геморрагической формы ретинопатии, перфоративной язвы роговицы, проникающего ранения глазного яблока, «свежего» ожога. Другая, кроме вышеперечисленной, патология органа зрения не является показанием для КС. Следует подчеркнуть, что прежняя норма: показания к КС при миопии высокой степени в настоящее время исключена благодаря развитию медицинских технологий и расширению организационных возможностей проведения периферической лазерной коагуляции.
Эффективным методом профилактики регматогенной отслойки сетчатки (РОС) на сегодняшний день является профилактическая периферическая лазеркоагуляция (ППЛК). ППЛК проводят в случаях обнаружения периферической дегенерации сетчатки, вид и степень выраженности которой определяют при офтальмоскопии в условиях медикаментозного мидриаза.
Согласно данным литературы, периферические дегенерации сетчатки (ПДС), требующие ППЛК, обнаруживаются не только у пациентов с высокой миопией, но и при миопии средней и слабой степени, а также при эмметропии и гиперметропии. Наиболее опасными в плане развития отслойки сетчатки являются витреоретинальные формы ПДС, такие как решетчатая дегенерация, дегенерация типа «след улитки».
Проведение ППЛК рекомендуется не позднее, чем за 4 недели до предполагаемого срока родов, чтобы к моменту родоразрешения в аффектных участках успели сформироваться хориоретинальные спайки, которые и являются профилактикой в случае угрозы ОС. Приводимый случай из клинической практики, который может представлять интерес в нескольких практических аспектах.
Пациентка П., 35 лет, беременность 38 недель, обратилась с жалобами на ухудшение зрения. Из анамнеза известно, что в школьном возрасте была обнаружена близорукость слабой степени. Носила очки. В возрасте 32 лет была осмотрена окулистом, поставлен диагноз: Миопия слабой степени, периферическая дегенерация сетчатки (ПДС) с разрывами на правом глазу. Выполнена профилактическая периферическая лазеркоагуляция на ОD.
Острота зрения составляла: ОD = 0,2 с корр. Sph-2,0 Д = 1,0; ОS = 0,2 с корр. Sph-2,0 Д = 1,0. Рефракция по данным авторефрактометрии (широкий зрачок): ОD – сфера -1,75 Д; ОS – сфера -1,75 Д.
На момент обращения рефракция по данным авторефрактометрии составила: ОD = Sph-2,25 Д cyl-0,25 Д ах 166°; ОS = сфера -2,25 Д; цилиндр -0,5Д ах171. Острота зрения: ОD = 0,15 с корр. Sph-2,5 Д = 0,9-1,0;
ОS = 0,15 с корр. Sph-2,5 Д = 0,9-1,0. Внутриглазное давление: ОD =16,0 мм рт. ст.; ОS =15,0 мм рт. ст.
Ультразвуковая биометрия: ОD = 24,04; ОS = 23,94 мм. Толщина роговицы составляла ОD – 0,477 мм, ОS
– 0,474 мм. При осмотре оба глаза: передний отдел не изменен, деструкция стекловидного тела. При офтальмоскопии в условиях медикаментозного мидриаза — задняя гиалоидная отслойка в стадии формирования; на ОD обнаружены очаги круговой ППЛК несколько периферичнее экватора, при этом зона решетчатой ПДС в верхне-темпоральном квадранте и локальная отслойка сетчатки с атрофическими разрывами остались неблокированными; на ОS обнаружена зона решетчатой дегенерации с истончениями. Также у пациентки диагностирована кистовидная дегенерация сетчатки.
Для уточнения состояния сетчатки и зрительного нерва пациентке была проведена спектральная оптическая когерентная томография. После проведения стандартного ОКТ- обследования макулярной области сетчатки, зрительного нерва, толщины слоя перипапиллярных нервных волокон пациентки, были исследованы периферические отделы темпоральных и верхне- темпоральных сегментов сетчатки. Для обеспечения максимальной зоны обзора сканирование проводилось в условиях медикаментозного мидриаза с поворотом головы в сторону максимально возможного отведения глаз.
В ходе сканирования корректировалась рефракция для достижения оптимальной четкости изображения и силы сигнала. Выполнялась серия линейных сканов, из которых впоследствии выбирались наиболее четкие и информативные изображения.
Анализ данных, полученных в результате ОКТ-сканирования, показал аметропическую (миопическую) concave-деформацию профиля сетчатки, отсутствие изменений рельефа, толщины и структуры сетчатки в области макулы на обоих глазах. Зрительные нервы обоих глаз интактны, толщина перипапиллярных нервных волокон на обоих глазах не снижена. При исследовании периферических, максимально технически доступных отделов сетчатки в верхних и верхне-темпоральных сегментах с изменением положения головы пациента и максимально возможным отведением глаз были выявлены признаки периферической дегенерации сетчатки.
Пациентке был поставлен диагноз: оба глаза – осложнённая миопия слабой степени, витреоретинальная периферическая дегенерация сетчатки с разрывами, деструкция стекловидного тела (неполная задняя гиалоидная отслойка), правый глаз – состояние после профилактической периферической лазеркоагуляции, локальная регматогенная отслойка сетчатки.
Учитывая данные анамнеза, спектральной когерентной томографии, результатов офтальмоскопии и биомикроскопии сетчатки, а именно обнаружение прогностически неблагоприятной периферической дегенерации сетчатки (решетчатой) на обоих глазах, наличие трех дырчатых дефектов сетчатки, было принято решение о проведении повторной лазеркоагуляции.
С целью профилактики распространения уже имеющейся регматогенной отслойки сетчатки на правом глазу и предупреждения ее развития на левом глазу выполнена лазерная коагуляция сетчатки. Зона решетчатой дегенерации сетчатки в симметричных меридианах в верхне-темпоральных квадрантах на обоих глазах блокирована очагами лазеркоагуляции, а нижне-темпоральная локальная отслойка сетчатки с атрофическими разрывами на правом глазу отграничена до зубчатой линии включительно. Вмешательство проведено на третьи сутки после проведенной диагностики и постановки диагноза в условиях мидриаза, без осложнений.
Контрольный осмотр через 2 недели показал, что зоны решетчатой дегенерации сетчатки блокированы, а отслойка сетчатки отграничена сформированными хориоретинальными очагами адекватной выраженности.
Данный клинический случай представляет практический интерес в силу ряда моментов, а именно: наличие периферической дегенерации сетчатки, требующей ППЛК у пациентки со слабой степенью миопии.
Что подтверждает данные других исследователей относительно того, что зоны периферической витреохориоретинальной дегенерации (ПВХРД) на глазном дне выявляются у беременных со слабой и средней степенью миопии, а также с эмметропической и гиперметропической рефракциями. В связи с этим ряд авторов полагают, что эффективным методом профилактики развития регматогенной отслойки сетчатки в родах является предварительно выполненная барьерная лазерная коагуляция ПВХРД и имеющихся разрывов сетчатки с созданием прочного вала лазерных коагулятов вокруг проблемных участков сетчатки.
Для профилактики отслойки сетчатки у данной пациентки была выполнена ППЛК на 38-ой неделе беременности, что, при обычной подготовке женщины к родоразрешению является достаточно «поздней» манипуляцией. Однако до момента родоразрешения успели сформироваться адекватные хориоретинальные спайки в области лазерных коагулятов, что позволило провести естественное родоразрешение без осложнений.
Проведение своевременного лазерного лечения и его результаты позволило сделать заключение, что противопоказаний к естественному родоразрешению со стороны органа зрения у данной пациентки нет.
Таким образом, полученные результаты определяют высокую значимость профилактических медицинских осмотров беременных с миопической рефракцией и обязательных исследований периферии глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза вне зависимости от степени миопии.
После проведенной ППЛК необходим контроль результатов для динамического наблюдения за патологическим процессом на сетчатке, учитывая возможность прогрессирования задней отслойки стекловидного тела, усиления тракций и формирования разрывов сетчатки или ее отслойки даже после проведения ППЛК.
Источник информации: «Офтальмологический журнал» №6 2021г.
Авторы: Е. В. Иваницкая, канд. мед. наук; О. Ю. Терлецкая, канд. мед. наук, Г. В. Левицкая, канд. мед. наук. ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМН Украины» Одесса