26 Май Ранняя диагностика возрастной макулодистрофии
Существует немало данных мировых научных исследований, проведенных по принципам доказательной медицины, свидетельствующих, что раннее выявление и коррекция основных причин, которые способствуют развитию заболевания, значительно уменьшают его частоту и развитие осложнений.
Возрастная макулодистрофия находится в центре внимания мировой офтальмологии, так как увеличение продолжительности жизни в развитых странах и расширение спектра неблагоприятных факторов воздействия на орган зрения и организм в целом приводит к неуклонному увеличению количества пациентов с необратимой потерей центрального зрения. Частота возрастной макулодистрофии приобретает характер эпидемии среди лиц старше 50 лет во всех развитых странах, особенно по мере старения популяции. Распространение начальной формы ВМД — возрастной макулопатии, составляет 18 % в возрасте от 65 до 74 лет и более 30 % у лиц старше этого возраста.
В решении проблемы возрастной макулодистрофии важное место занимает ранняя диагностика этого заболевания и разработка методов первичного обследования больных.
Современная офтальмология достигла значительного прогресса в разработке высокочувствительных и объективных методов диагностики возрастной макулодистрофии. Это офтальмохромоскопия и оптическая когерентная томография сетчатки, которые недостаточно информативны для диагностики патологических изменений, локализованных под неизмененным или мало измененным пигментным эпителием сетчатки, под кровоизлиянием или серозным отеком, а также при непрозрачных оптических средах. Способ сканирующей лазерной офтальмоскопии позволяет получать изображение через мутные оптические среды при строгом соблюдении определенных условий исследования. Для ранней диагностики сухой формы возрастной макулодистрофии используются методы, базирующиеся на исследовании спектральных характеристик глазного дна и использовании инфракрасного спектрального диапазона при длинноволновой фундусграфии. Широко продолжают использоваться методы флюоресцентной ангиографии, исследования ЭРГ в белом и красном свете.
Однако все вышеперечисленные методы диагностики возрастной макулодистрофии требуют сложного и дорогостоящего технического оборудования, наличия специальных условий и квалифицированного персонала, что делает неприемлемым их использование в условиях поликлиники, по крайней мере в настоящее время. Остается актуальной задача поиска и разработки таких методов диагностики, которые не требуют специального оборудования и могут быть использованы врачом-офтальмологом на этапе первичного офтальмологического обследования в поликлинике и при профосмотрах для выявления групп риска, подлежащих дальнейшему углубленному обследованию и наблюдению.
Фотостресс-тест в различных модификация применяется для диагностики заболеваний сетчатки и зрительного нерва. Фотостресс использовался для динамического контроля состояния макулярной области при разработке способа селективной лазерной коагуляции в лечении больных возрастной макулопатией. Разработан способ определения временных параметров зрительное последовательного образа, вызванного фотострессом при выявлении очаговой реакции глаза в ответ на введение причинного аллергена при этиологической диагностике эндогенных увеитов. Изучение времени восстановления исходной остроты зрения для близи после фотостресса проведено при дистрофических заболеваниях сетчатки и показана его высокая информативность. Предложен новый способ диагностики дистрофических заболеваний сетчатки с помощью фотостресс-теста с использованием светофильтра с полосчатой структурой.
Как показали в своих исследованиях Ю.3. Розенблюм и А.А. Фейгин, такой оптотип как малая мира Фуко является аналогом того элементарного стимула, на который происходит разложение любого зрительного образа в зрительном центре центральной нервной системы.
Малая полосчатая мира Фуко представляет собой круг, диаметром 7 мм, заполненный черно-белыми полосами, шириной 1,4 мм. Размер разрешаемой детали малой миры Фуко рассчитан таким образом, что с расстояния 5 м составляет 1 минуту (это соответствует остроте зрения 1,0).
Исследование остроты зрения с помощью такого оптотипа является более информативным, чем с помощью буквенных оптотипов и колец Ландольта. Данный оптотип также использовался для выявления очаговой реакции глаза в ответ на введение причинного аллергена при этиологической диагностике эндогенных увеитов. Разработан способ прогнозирования развития последовательного нейроретинита при передних увеитах на основании определения остроты зрения по полосчатым оптотипам (малая мира Фуко).
Мы использовали оптотип в виде малой миры Фуко при проведении фотостресс-теста, так как предполагаем, что он является наиболее адекватным и физиологичным стимулом, вызывающим возникновение зрительного последовательного образа.
При проведении исследования всем пациентам была проведена визометрия, периметрия и кампиметрия, офтальмоскопия глазного дна, а также когерентная лазерная томография сетчатки (ОКТ) по стандартным методикам. Исследование с помощью фотостресс-теста с полосчатым светофильтром проводилось в соответствии с разработанной методикой в мезопических условиях, монокулярно, определялась острота зрения до и после 30-секундного засвета офтальмоскопом, который осуществляли с полосчатыми светофильтрами, по параметрам соответствовавшими малой мире Фуко, описанной выше.
Для определения возрастной нормы разработанного нами способа проведены исследования остроты зрения после засвета с полосчатым оптотипом у практически здоровых лиц, репрезентативных по полу и возрасту с основной группой.
В результате исследования у всех пациентов исследуемой группы на глазном дне наблюдались начальные дистрофические изменения, преимущественно в виде несливных друз, гиперпигментации. Эти симптомы не позволяли с уверенностью судить о наличии прогрессирующего дистрофического процесса в сетчатке, тем более что острота и поле зрения пациентов оставались в пределах возрастной нормы.
Исследования с помощью фотостресс-теста с полосчатым светофильтром позволили выявить следующие достоверные изменения этого показателя: время восстановления остроты зрения у большинства I группы после засвета с полосчатым светофильтром составило (13±0,88) с, у части пациентов — (19±3,41) с. По сравнению с возрастной нормой (11,8±0,23) с, у большинства пациентов (1 группа) увеличение временного параметра превысило 50%, в то время как у II группы пациентов — превышение составило более 80 %. Сопоставление этих двух групп по данным ОКТ показало, что объективные показатели последнего имеют более выраженные изменения во второй группе: мягкие сливные друзы, гипертрофию пигментного эпителия; подобные изменения, по данным литературы, являются фактором риска развития хориоидальной неоваскуляризации при возрастной макулодистрофии. Наблюдение в динамике в течение 1,5 лет показало, что у пациентов второй группы происходило прогрессирование дистрофического процесса в макулярной области, сопровождавшееся ухудшением зрительных функций: острота зрения понизилась до 0,7, не корригировалась, в поле зрения появились относительные скотомы. Состояние зрительных функций и глазного дна у пациентов первой группы оставалось стабильным, без значимых перемен. Полученные изменения соответствовали степени выраженности повреждения слоев сетчатки, наблюдавшихся при ОКТ.
Выявленные изменения макулярной области с помошью фотостресса с полосчатой структурой являются одними из наиболее ранних функциональных нарушений в макуле, так как мы предполагаем, что засвет с полосчатым светофильтром более щадящий и в то же время физиологичный по сравнению с цветострессом и засветами обычными источниками света. Возможно, формирование зрительного последовательного образа, временные параметры которого можно определить при других модификациях фотостресса, однако для поликлинических условий, где проводится первичное обследование пациентов с ВМП, эти исследования более продолжительные и требуют более сложного оборудования.
Таким образом, фотостресс-тест с полосчатым светофильтром может быть использован в качестве метода первичного обследования пациентов с начальными «сухими» формами ВМД для выделения групп риска прогрессирования патологического процесса; такие пациенты подлежат более углубленному обследованию в офтальмологических центрах.
Метод фотостресс-теста с полосчатым светофильтром может быть использован для ранней диагностики и контроля за прогрессированием дистрофического процесса у больных с «сухой» формой ВМД на стадии первичного исследования.
Источник информации:
Офтальмологический журнал №5 2017
Сведения об авторах:
А.А. Онищенко, врач,
В.В. Савко, д-р мед. наук,
Н.И. Нарицына, канд. мед. наук,
Н.В. Коновалова, канд. мед. наук,
А.Я. Новик, канд. мед. наук,
Л.А. Михайличенко, врач.
ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В. П. Филатова АМН