03 Окт Предикторы миопии как отправная точка по предупреждению ее развития
Всемирная организация здравоохранения в программе «Профилактика слепоты в мире к 2020 г.» определила близорукость как одну из пяти наиболее приоритетных нозологий, требующих активной профилактики.
Систематический обзор и мета-анализ с использованием данных 145 исследований, охватывающих 2,1 млн участников, показал, что к 2050 г. в мире произойдет значительное увеличение кол-ва близоруких и почти 1 млрд человек будут иметь высокую близорукость.
Современные методы воздействия на прогрессирующую миопию, несомненно, повысили эффективность ее контроля, но на сегодняшний день для противодействия миопизации населения следует сделать акцент на профилактике возникновения миопии.
Знаменитый исследователь миопии, профессор Университета штата Огайо Дональд О. Мутти 15 декабря 2017 г. в своей лекции заявил, что каждый год отсрочки возникновения миопии является 100 % результатом в контроле близорукости.
В отечественной системе борьбы с миопией традиционно уделяется большое внимание мерам ее профилактики. Формирование групп риска на основе высоко достоверных предикторов миопии и активные лечебно-профилактические меры способствуют сдерживанию распространения миопии и снижают риски ее развития до высоких степеней.
На сегодняшний день накоплен большой научный материал, свидетельствующий о наличии высоко достоверных предикторов миопии, которые должны активно использоваться в офтальмологической практике.
В этом исследовании оценивалась степень достоверности 13 вероятных предикторов миопии, включающих: сферэквивалент исходной осевой рефракции, наследственность (1 или 2 близоруких водителя), продолжительность зрительной деятельности ребенка вблизи, время, проведенное ребенком на открытом воздухе, осевая длина глаза, толщина хрусталика, сила преломления роговицы, преломление хрусталика, соотношение аккомодативной конвергенции и аккомодации (АК\А), значение внеосевой (периферической) рефракции; аккомодационный ответ и величина астигматизма по меридианам (горизонтальному\вертикальному или косым).
Согласно статистическому анализу данных, полученных в этом исследовании, 8 из 13 вероятных предвестников миопии действительно могут расцениваться как факторы повышенного риска развития миопии у детей.
Рассмотрим известные факторы риска развития миопии, которые многие исследователи считают наиболее важными.
Сферэквивалент исходной осевой рефракции. Анализ данных упомянутого выше исследования показал, что циклоплегический сферэквивалент осевой рефракции менее +0,75 D у детей 6 лет является самым высоко достоверным прогностическим признаком развития миопии в будущем с вероятностью 95%. Авторы полагают, что достаточным основанием для включения ребенка в группу риска развития миопии могут служить данные рефрактометрии. Этот предиктор является актуальным для детей 6-11 лет.
Наследственность. Несомненно, наиболее «популярным» предвестником миопии является наличие близорукости у родителей. Наследственный фактор значительно увеличивает вероятность развития миопии у детей, причем с более высокой степенью риска и более ранним началом процесса в случаях, когда оба родителя близоруки, в отличие от семей, где близорук только один из них. Если один родитель близорук, то риск развития миопии у ребенка увеличивается в 2-3 раза, а если оба родители близоруки, то вероятность миопизации ребенка удваивается. Высок риск развития миопии, если хотя бы один родитель имеет близорукость высокой степени.
Влияние окружающей среды, образования, урбанизации. Имеются убедительные доказательства существования тесной взаимосвязи между генетикой и окружающей средой, и высокая распространенность миопии является результатом адаптации к влиянию экологических изменений, связанных с ростом образования и урбанизации.
По мнению авторов, любая эффективная стратегия борьбы с миопией должна больше принимать во внимание экологические аспекты, чем генетические.
Время работы вблизи и время, проведенное ребенком на открытом воздухе. Многочисленные исследования последнего времени подтверждают более ранние исследования, проведенные в нашей стране. Дети, которые проводят больше времени на открытом воздухе, имеют гораздо меньшую вероятность развития миопии. Так, у детей в возрасте 12 лет с непродолжительным пребыванием на улице (до 1,5 ч в день) и внешкольной учебной нагрузкой более 3ч в день шансы стать близоруким в 2-3 раза выше, чем у их сверстников с длительным пребыванием на открытом воздухе (более 2,8ч в день) и внешкольной учебой до 2 ч в день. Автор полагает, что, поощряя детей к чтению, важно сбалансировать зрительную нагрузку, сократив другие виды досуга, связанные с работой вблизи, и обеспечить ребенку больше времени на открытом воздухе. Отмечено, что среднее активное дневное пребывание на открытом воздухе в течении 90 мин существенно снижают риск близорукости у подростков, а у эмметропичных детей двух близоруких родителей, проводящих более 14 ч в неделю на открытом воздухе, на 20% снижается вероятность развития миопии.
Осевая длина глаза и сила преломления роговицы. Аксиальная длина глаза рассматривается как очевидный предиктор миопии. Независимо от генетического фона, эмметропичные дети рискуют стать близорукими, если осевая длина их глаз превышает 23,5 мм. Однако, по мнению известных канадских учёных — B. Michaud, P. Simard, соотношение между осевой длиной и радиусом кривизны роговицы (AL/CR) представляется лучшим предиктором развития близорукости. В исследовании, проведенном методом «поперечного сечения» с использованием кластеризованной случайной выборки, участвовало 4686 детей в возрасте от 6 до 12 лет.
Гетерофория. Некоторые работы свидетельствуют о том, что гетерофория более 4△, по-видимому, является фактором риска возникновения близорукости у детей, но его чувствительность и специфичность не столь высока, как у других предикторов. Гораздо более информативным является АК/А.
АК/А. Увеличение коэффициента АК/А также может являться значительным фактором риска возникновения миопии в период от 6 до 11 лет. Этот фактор выявляется за 2 года до начала миопии. В другом исследовании показано, что увеличение АК/А может выявляться
за 4 года до наступления миопии и перед началом миопии достигает в среднем 7△/D, сохраняясь у эмметропичных детей на уровне 4△/D(p<0,01). Это, по мнению авторов, связано с большим отставанием аккомодации. В более раннем исследовании выявлено, что у детей, не страдающих близорукостью, при величине АК/А = 5,84 △/D и более повышается риск развития миопии в течении 1 года в 22,5 раза (95%). Авторами также отмечено, что у детей с осевой рефракцией +0,75 и значением АК/А = 5,84 △/D и более риск развития миопии увеличивался дополнительно в 3,21 раза (95%). В другом исследовании у детей, ставших близорукими, за 1 и 2 года до ее развития выявлены более высокие показатели АК/А (p<0,01), чем у детей, которые остались эмметропами. По мнению авторов, значительно более высокие коэффициенты АК/А у детей, которые стали близорукими, являются результатом слабой работы аккомодации.
Аккомодационный ответ. Низкая чувствительность аккомодации и ответ на расфокусирование изображения в фовеа может являться самостоятельным предиктором миопии. Снижение аккомодационного ответа вблизи и длительная зрительная работа на коротких дистанциях с низким наклоном головы являются прогностически значимыми факторами для оценки вероятности развития миопии.
Псевдомиопия – состояние, при котором манифестная рефракция миопическая, а циклоплегическая – эмметропическая или даже гиперметропическая, может предшествовать развитию миопии. А. И. Дашевский полагал, что псевдомиопия всегда предшествует близорукости. Наличие псевдомиопии увеличивает риск развития миопии в 3,03 раза, частота псевдомиопии у детей, у которых впоследствии развилась миопия, может достигать 77,8%.
Сферическая аберрация. Известно, что сферическая аберрация (СА) оказывает физиологическое влияние на развитие глаза. Положительная СА игнибирует его рост, снижая тенденцию к развитию близорукости. При правильном рефрактогенезе при фиксации вдаль у детей до 6 лет превалирует отрицательная СА, а после 6 лет и до конца жизни – положительная. Устройства, обеспечивающие присутствие в глазу положительной аберрации, способны сдерживать развитие миопии.
Значение внеосевой рефракции. Исследование 140 детей в возрасте от 7 до 11 лет, в котором исходно и через ~ 30 мес. Измерялся контур сетчатки путём определения разницы осевой и внеосевой длины глаза в 20° в главных меридианах, выявило значительную корреляцию между началом развития миопии и изначально более крутым контуром сетчатки с височной стороны (чем круче контур сетчатки, тем больше в этой области относительная периферическая дальнозоркость). При этом сила внеосевой рефракции носовой половины глаза в 20-30° выше височной на обоих глазах более чем на 0,5D по сферэквиваленту, может служить надёжным маркером развития миопии. Таким образом, исходная форма глаза может быть фактором риска развития близорукости. Эти выводы согласуются с результатами исследования, где отмечено, что соотношение величин off-axis рефракции в 30° носовой и височной половин сетчатки часто может меняться в период от начала прогрессирования до стабилизации близорукости, а более крутой контур носовой половины сетчатки в сравнении с височной наиболее характерен для стабильной миопии.
Различную степень вовлеченности в процесс развития миопии носовой и височной половины глаза подтверждают результаты работы, где исследовалось изменение внеосевой рефракции при аккомодации. Выявлено, что у миопов off-axis рефракция в 40° носовой половины сетчатки при аккомодации (фиксация на 25 см) изменяется на 1,1 D слабее, чем у эмметропов. Авторы полагают, что риск развития близорукости возрастает, если глаз активно не меняет кривизну сетчатки во время работы вблизи.
Согласно данным литературы, предупреждение или отсрочка начала возникновения миопии может снижать риски развития миопии высокой степени. Чем позже начало близорукости, тем меньше её конечная величина. Моделирование показало, что воздействие на миопический процесс с эффективностью 33% приведёт к снижению частоты близорукости высокой степени на 73%, а с 50%-ной эффективностью, приведёт к 90% уменьшению близорукости высокой степени.
Таким образом, для повышения эффективности лечения прогрессирующей миопии отправной точкой начала терапевтического воздействия должен стать период проявления предвестников начинающейся миопии. Многочисленные данные литературы свидетельствуют о том, что достоверными предикторами миопии могут считаться следующии 9 показателей.
- Циклоплегический сферэквивалент осевой рефракции менее +0,75 D у детей до 6 лет:
- Осевая длина более 23,5 мм при рефракции глаза < +1,0D.
- Близорукость у обоих родителей или близорукость высокой степени у одного из родителей.
- Соотношение AL/CR менее 3.
- Соотношение AK/A более 4△.
- Псевдомиопия.
- Гетерофории более 4△.
- Сила внеосевой рефракции носовой половины глаза в 20-30° выше височной на обоих глазах.
- Гиподинамия при высокой зрительной нагрузке.
Для профилактики развития миопии могут быть рекомендованы следующие меры:
- Соблюдение режима зрительной нагрузки. В частности, выработка эргономичных стереотипов выполнения зрительной работы вблизи (дистанция до объекта зрительной работы вблизи 35-40 см, продолжительность непрерывной зрительной работы вблизи не более 35 мин). Минимизация периода общения с гаджетами.
- Плюсовые очки для постоянного ношения в группах риска для создания бинокулярного миопического дефокуса. Использование очков с оптическими линзами Perifocal с центральной рефракцией 0,25 D для создания центрального и периферического бинокулярного миопического дефокуса, повышения аккомодации, формирования положительной сферической аберрации в глазу.
- Домашние упражнения для тренировки аккомодации.
- Занятия физкультурой и спортом (бадминтон, плавание, теннис).
- Пребывание на открытом воздухе не менее 90 мин в день в светлое время суток.
Используемая литература:
РМЖ «Клиническая Офтальмология» №3, 2018
Авторы:
- Е. П. Тарутта – д. м. н.
- О. В. Проскурина – д. м. н.
- Н. А. Тарасова – к. м. н.
- Р. А. Ибатулин – к. м. н.