01 Мар Плавающие помутнения стекловидного тела: лечить или нет?
Вопрос лечения т.н. плавающих флоатеров или помутнений стекловидного тела (ППСТ) является весьма спорным.
В распоряжении офтальмологов имеются хирургические методики, однако их используют весьма редко и у тщательно отобранного контингента пациентов с симптоматическими первичными ППСТ.
И это несмотря на то, что ряд небольших по объему исследований показал возможность достижения хороших результатов на фоне высокой степени удовлетворенности пациентов и при низкой частоте осложнений. Ряд хирургов считают витрэктомию по поводу данной патологии ненужной косметической процедурой, которая сопровождается определенными рисками.
К таковым относят ретинальные разрывы, вставление стекловидного тела в рану, отслойку сетчатки, а также интраоперационную экспульсивную геморрагию и послеоперационный эндофтальмит. В дополнение к перечисленному у витрэктомированных пациентов, при наличии собственного хрусталика, в половине случаев в течение нескольких лет после вмешательства развивается катаракта. И это, естественно, требует дополнительного вмешательства.
Принимая во внимание, что данная операция является методикой выбора и необязательна, а также то, что отсутствуют убедительные данные в пользу необходимости выполнения операции, многие витреоретинальные специалисты вполне обоснованно воздерживаются от их выполнения.
Тем не менее, имеются и такие пациенты, для которых положение и размер ППСТ представляет собой существенную проблему. И для них требуется найти решение этой проблемы.
Обширное исследование, опубликованное в American Journal of Ophthalmology показало, что пациенты готовы пожертвовать одним из 10 лет их оставшейся продолжительности жизни за то, чтобы избавиться от симптомов, связанных с плавающими помутнениями
Более того, авторы данного исследования утверждают, что пациенты готовы подвергнуться 11% риску смерти и 7% риску развития слепоты для того, чтобы избавиться от симптомов связанных с ППСТ. Отражают ли эти результаты реальное состояние проблемы также является дискутабельным. Играет ли характер и особенности личности пациента в принятии решения о проведении операции? И если да, то насколько?
Ряд пациентов однозначно готовы подвергнуться риску инвазивной процедуры. В действительности, в отличие от витрэктомии по поводу отслойки сетчатки или макулярного отверстия показания к флоатерэктомии, как правило, основываются на пожелании пациента в большей степени, чем на рекомендации хирурга.
Большая доля информации относительно вариантов лечения имеется в сети Интернет, и существенная их часть основана на не рецензированных публикациях, размещенных на медицинских сайтах. И поэтому у пациента может быть сформирована излишне оптимистическая точка зрения еще до того момента, как он попадает на прием к офтальмологу.
В то же время, сами офтальмологи склонны быть более осторожными. Большинство пациентов, имеющих ППСТ, не связанных с офтальмопатологией, в частности с увеитами, как правило, имеют очень высокие зрительные функции. Определение остроты зрения по Снеллену является стандартным клиническим тестом для оценки зрительной функции, однако он не позволяет выявить степень нарушения зрения, связанного с наличием помутнений в стекловидном теле. Во многих случаях субъективные ощущения пациента не коррелируют с остротой зрения.
На конгрессе исследователей зрения (ARVO), где было показано, что рассеяние света на плазах с ППСТ существенно больше, чем в норме.
В настоящее время многие хирурги готовы оперировать катаракту, основываясь на том факте, что у пациента имеется повышенное светорассеяние и они в меньшей мере принимают во внимание данные остроты зрения по Снеллену. Может быть, настало время занять такую же позицию и по отношению к ППСТ.
Помимо этого, наличие или отсутствие задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) представляется весьма важным. При состоявшейся ЗОСТ симптоматика ППСТ, как правило, менее выражена и легче переносится пациентом.
Несмотря на вышеизложенное, многие офтальмологи до сих пор задаются вопросом: «Является ли ППСТ заболеванием или просто неудобством?». И ответ зависит оттого, кого вы спрашиваете.
Традиционный подход к лечению ППСТ включает разъяснение пациенту отсутствие угрозы и медицинских последствий данного состояния. Тем не менее используются также и инвазивные методы лечения, включая Nd:YAG-лазерный витреолизис, экстракцию катаракты, комбинированную с глубокой передней витрэктомией, и наконец, заднюю витрэктомию доступом через плоскую часть цилиарного тела. Большинство хирургов, выполняющих операции по поводу ППСТ, предпочитают заднюю витрэктомию. Данная операция, чаще всего проводимая по другим показаниям, представляется рутинной и при этом технически достаточно сложной.
Задняя витрэктомия имеет общеизвестный профиль риска и частоту положительных результатов Удовлетворенность пациентов результатами оперативного лечения достаточно высока.
Витреолизис при помощи Nd: YAG-лазepa используется нечасто. Данная процедура распространена не широко, а опубликованные данные весьма скудны в части объема клинического материала. Как правило, эти операции выполнялись исключительно пациентам сильно мотивированным на ее проведение.
Фармакотерапия при помощи витреолитических препаратов может явиться еще одной альтернативой, однако об этом пока что рано говорить. В целом в данном вопросе требуются дальнейшие исследования, которые следует выполнять по широкому спектру направлений.