27 Июн Перифирическая рефракция и рефрактогенез: причина и следствие
В последние годы в исследованиях постнатального рефрактогенеза у детей большое значение придают так называемой периферической рефракции. Под этим понятием подразумевают преломление лучей, проецирующихся на парацентральные и периферические участки сетчатки. Если рефракция на периферии сильнее, чем в центре говорят о миопическом периферическом дефокусе, если напротив периферическое преломление слабее центрального, то о гиперметропическом. Последний по некоторым данным, стимулирует изменение глаза и формирование миопии. Однако если в эксперименте индуцированный различными оптическими средствами гиперметропический периферический дефокус приводит к удлинению глазного яблока, то в клинике попытки прогнозировать рефрактогенез по характеру, имеющегося у детей естественного природного дефокуса не столь успешны. Установлена связь периферического дефокуса с рефракцией. Гиперметрипические глаза имеют как правило относительную периферическую миопию, а глаза с высокой миопией-гиперметропический периферический дефокус.
Однако является ли дефокус причиной или следствием роста глаза и изменения его формы неизвестно!
Были проведены исследования в Московском НИИ глазных заболеваний им. Гельмгольца, в результате которых было обнаружено, что в группе с гиперметропией высокой степени относительно миопическая рефракция наблюдалась в 67% глаз, относительно гиперметропическая в 33% глаз. У пациентов с гиперметропией средней степени относительно миопическая периферическая рефракция зафиксирована в 67% случаев, относительно гиперметропическая 17%, в остальных 16% наблюдений отмечалась смешанная периферическая рефракция. У больных с гиперметропией слабой степени миопическая периферическая рефракция наблюдалась в 64% случаев, относительно гиперметропическая в 18% случаев, т.е. в глазах с гиперметропией во всех группах периферическая рефракция была относительно миопической. В группе больных по мере роста длины глаза и развитии миопии, форма заднего полюса глаза (крутизна сетчатки) меняется и периферическая рефракция в среднем становится слабее (более гиперметрическая) чем центральная. Усиление клинической рефракции и удлинение глаза сопровождается сменой периферического дефокуса. Присущий глазам с высокой гиперметропией, миопический периферический дефокус сменяется характерной для высокой миопии гиперметропической дефокусировкой на периферии. Однако этот переход осуществляется через стадию смешанного периферического дефокуса.
При этом анализ данных изменения формы глаза опережает изменение периферической рефракции, что свидетельствует о том, что изменение периферической рефракции вторично, по отношению к форме глаза. Таким образом, естественный периферический дефокус является не причиной, а следствием рефрактогенеза. Как следствие был сделан вывод , что воздействовать на рефрактогенез т.е. тормозить или ускорять рост глаза способен только индуцированный ( наведенный различными устройствами, воздействиями, оптическими методами) дефокус нужного знака и величины. Был сделан вывод, что естественная периферическая дефокусировка по видимому является следствием изменения размера и формы глаза в ходе рефрактогенеза.
Прогрессирование близорукости может быть связано с патологической растяжимостью склеры из-за ее врожденной слабости или после перенесенных заболеваний. По современным взглядам коррекция миопии должна быть полной, особенно если есть астенопия. при миопии средней степени исследователи предостерегают от неполной коррекции, т.к. считают, что она способствует прогрессированию миопии. Существуют исследования показывающие негативное влияние постоянной недокоррекции и доказывающие, что недокоррекция не приводит к замедлению прогрессирования близорукости. Теория ретинального дефокуса («Эмметропизация вблизи Van Alpteen -1961г. Earl Smith) базируется на известном механизме регуляции длины глаза, физиологическом механизме эмметропизации.
Нечеткое изображение на сетчатке (дефокус) ведет к уменьшению выработки в ней специальных нейромедиаторов. Это, в свою очередь, уменьшает выработку протеингликанов, отвечающих за плотность склеры. При отсутствии четкого изображения на сетчатке и появлении аберрации стимулируются фоторецепторы парамакулярной зоны, от них информация идет в подкорковый центр, контролирующий процесс эмметропизации — помещения дефокуса на сетчатку. Цилиарная мышца и хориоидея образуют эластичную мембрану и именно ее тонус регулирует растяжение склеры. При зрении вблизи происходит смещение назад заднего полюса глаза, начинается деформация склеры, т.к. механические свойства склеры в задних отделах слабее. Выяснилось, что периферическое зрение оказывает ключевое влияние на процесс эмметропизации Эра Смит показал, что именно периферическая рефракция определяет скорость роста глаза в длину (элонгация) центральная рефракция не так важна. Задний полюс глаза стремится соответствовать периферической фокусировке. если с помощью средства коррекции создать резкое изображение в центре сетчатки, то периферическая ее область с не резким изображением будет в гиперметропической зоне, т.е. за глазом. Если периферический фокус за глазом (гиперметропический тип), то это ускоряет рост глаза. если периферическая фокусировка миопическая, то это замедляет элонгацию. Обычная очковая коррекция, обеспечивая центральную эмметропизацию, дает гиперметропию на периферии, это объясняет почему центральный миопический дефокус при подборе очков или контактных линз (недокоррекция) не способствует замедлению прогрессирования миопии. Ортокератологические линзы снижают гиперметропический дефокус, благодаря чему предотвращается прогрессирование миопии. Мягкие контактные линзы уменьшают дефокус в среднем в 2 раза, жесткие контактные линзы устраняют его полностью.
Длительная работа вблизи сочетающаяся с задержкой аккомодационного ответа, с недостаточной аккомодацией приводит к удлинению оси глаза путем включения вышеуказанного физиологического механизма эмметропизации. При работе на близком расстоянии при некоррегированной миопии наблюдается задержка аккомодационного ответа от +1,0 Д и более. Согласно исследованиям COMET, миопия прогрессировала сильнее всего в группе пациентов с задержкой аккомодации и эзофорией вблизи. В этой группе прогрессивные линзы эффективно замедляют рост миопии. Контактная коррекция рекомендуется при любой степени миопии, но наиболее актуальна она при непереносимости очковой коррекции.
Исследования рефракции у детей и подростков, пользующихся ортокератологическими линзами, показало, что линзы обратного профиля, создавая миопический дефокус, приводят к замедлению роста глаза и прекращению роста близорукости. Разработаны специальные контактные линзы под руководством Б. Холдена, уменьшающие периферический гиперметропический дефокус. Их дизайн предполагает зону для дали в центре и нарастании периферической рефракции к периферии. Знание взаимодействия рефрактогенеза и рефракции методов воздействия на существующие процессы позволяет врачу успешно разрешать возникающие вопросы коррекции патологии рефракции у пациентов.