27 Июл Особенности синдрома «сухого глаза» и его коррекция у женщин старше 45 лет
В настоящее время синдром «сухого глаза» (ССГ) рассматривается как многофакторное заболевание глазной поверхности, частота которого увеличивается с возрастом. Процентные показатели значимо расходятся в зависимости от географического региона проживания, расы (чаще у азиатов), условий жизни (город или сельская местность), а также применяемых методов постановки диагноза. Независимо от способа оценки распространенности ССГ показано, что заболевание чаще встречается у женщин, чем у мужчин. При исследовании представителей европеоид-ной расы в возрасте 48-91 года в течение 5 лет наблюдения симптомы ССГ были выявлены у 13,3%, а при продолжении наблюдения в течение 10 лет — уже у 21,6%, причем заболеваемость была выше у женщин (25%), чем у мужчин (17,3%) в течение всего 10-летнего периода наблюдений, также прослежено увеличение заболеваемости с возрастом, с 0,2% в возрасте от 2 до 17 лет до 11,66% в возрасте 50 лет.
В связи с этим традиционно считалось, что обследование на ССГ в первую очередь должно проводиться у пациентов пожилого возраста. В современном мире представление о возрасте значительно изменилось, что в большей степени затронуло женское население развитых стран. С другой стороны, несмотря на полученные данные о влиянии возраста, продолжается дискуссия о значимости половых различий в распространенности ССГ.
В современной концепции патогенеза ССГ важное значение придается гиперосмолярности слезы, которая возникает в результате двух основных механизмов: уменьшения продукции или повышенного испарения слезы, при этом часто встречается смешанный механизм. Очевидно, что возрастные и половые факторы могут влиять на оба звена патогенеза ССГ. Снижение слезопродукции в течение жизни может быть обусловлено дисфункцией любого элемента функциональной слезной единицы: уменьшением сенсорной стимуляции с глазной поверхности и секреторных нейротрансмиттеров, сокращением количества секреторной ткани в слезной железе. Возрастные изменения в слезной железе отмечаются уже после 40 лет в виде постепенного разрушения ацинусов и протоков в результате воспалительной клеточной инфильтрации, даже без признаков синдрома Шегрена. Возрастные изменения затрагивают также и конъюнктивальные железы, продуцирующие муцин и другие компоненты слезной пленки (СП), в них увеличивается экспрессия генов апоптоза, наблюдаются гиалиновые тельца в эпителии конъюнктивы и апоптоз бокаловидных клеток.
Повышенная испаряемость слезы в первую очередь обусловлена недостаточностью липидного слоя СП и чаще ассоциируется с нарушением строения и функции мейбомиевых желез (МЖ). На основании мейбографии и ОКТ-исследования МЖ показано, что после 50 лет снижается число ацинусов, уменьшается их диаметр, что сопровождается увеличением рефлекторной секреции и изменениями стенки ацинусов без значимого различия по полу. Помимо количественного уменьшения числа ацинусов МЖ у лиц старше 50 лет выявлено нарушение секреции мейбума по типу обструктивной дисфункции мейбомиевых желез (ДМЖ), изменения в составе полярных и нейтральных липидов мейбума.
Доказано, что важную роль в возрастных и половых изменениях тканей глазной поверхности играет нарушение гормональной регуляции. Эндокринная регуляция секреции компонентов СП осуществляется обширной группой гормонов, включая половые гормоны, глюкокортикоиды, гипофизарные гормоны, инсулин, инсулино-подобный ростовой фактор-1 и тиреоидные гормоны. Наиболее значимой и изученной считается андрогенная регуляция функции слезной железы и МЖ. Андрогены оказывают значительное влияние на структуру и функцию слезной железы, включая ее клеточную архитектуру, экспрессию генов, синтез белка, иммунную активность, секрецию жидкости и белка, с другой стороны, они стимулируют синтез и секрецию липидов МЖ, подавляют экспрессию генов, связанных с кератинизацией. Возрастное снижение концентрации андрогенов в крови связывают с увеличением частоты встречаемости всех патогенетических форм ССГ, в равной степени у женщин и мужчин. У женщин, начиная с позднего репродуктивного периода, снижаются циркулирующие уровни общего и свободного тестостерона и его предшественников, а в естественной постменопаузе уже не отмечается выраженное изменение уровней андрогенов. Показано, что снижение концентрации тестостерона в крови у женщин коррелирует с субъективной тяжестью симптомов ССГ. Эстроген и прогестерон также влияют на анатомию и физиологию слезной железы и МЖ. Однако клинические данные о влиянии этих гормонов на сухость глаз противоречивы. С одной стороны, представлены положительные эффекты заместительной гормональной терапии эстрогенами как в сочетании с прогестероном, так и без него, а также местного введения эстрогенов, что приводило к увеличению секреции слезы и повышению стабильности СП, оказывало положительное влияние на конъюнктиву и, возможно, на МЖ.
Таким образом, хотя в литературе существует распространенное предположение о том, что менопауза связана с повышенным возникновением ССГ, более тщательное изучение показывает, что окончательных доказательств этого нет. Действительно, распространенность ССГ выше у женщин, чем у мужчин, на протяжении всего жизненного цикла и постепенно увеличивается с возрастом представителей обоих полов, что, очевидно, в большей степени связано с постепенным снижением уровня андрогенов в сыворотке крови, которое происходит со временем, а не с резким снижением уровня эстрогенов яичников в менопаузе. Наблюдательные исследования показывают, что циркулирующие уровни эстрогена могут иметь различные эффекты у женщин до и после менопаузы. Влияние гормональной терапии на течение ССГ зависит от дозы, менопаузального статуса и функции яичников в каждом конкретном случае. В связи с вышесказанным возрастное снижение уровня тестостерона и эстрогенов не является единственной причиной более высокой распространенности ССГ среди женщин. Биологически каждая клетка в организме имеет половую принадлежность, которая обусловлена различной эндокринной регуляцией половыми гормонами, а также наличием половых хромосом (X или Y), которые могут влиять на экспрессию генов, и зависимых от пола аутосомных и эпигенетических факторов, например микро-РНК. Половые различия были выявлены в слезной железе, МЖ, конъюнктиве, роговице, передней камере, радужной оболочке, цилиарном теле, хрусталике, стекловидном теле и сетчатке, что объясняется эффектами половых стероидов, которые опосредуются через цитоплазматические рецепторы и влияют на морфологию тканей, экспрессию генов, синтез белка, динамику обновления эпителиальных клеток, объем синтеза водной фракции слезы, выработку липидов, слизистую секрецию, стабильность СП, частоту моргания и иммунную функцию. В то же время заметный вклад в эти половые различия вносят гипоталамо-гипофизарные гормоны, глюкокортикоиды, инсулин, инсулиноподобный фактор роста-1 и гормоны щитовидной железы.
Важное значение в развитии ССГ у женщин имеет наличие коморбидных состояний: аутоиммунных заболеваний, ассоциированных с синдромом Шегрена, розацеа, депрессии, аллергии, синдрома раздраженного кишечника и ряда других. Пол влияет на поведение и восприятие, что обусловлено половыми различиями в организации мозга, когнитивных способностях восприятии боли, в т. ч. как симптома ССГ. На основании анкетирования показано, что женщины отмечают значительно большее влияние симптомов ССГ на качество зрения, в т. ч. при чтении, работе за компьютером, вождении автомобиля в темное время суток и просмотре телевизора. Кроме того, у женщин с ССГ отмечена более низкая самооценка здоровья, чаще развивается депрессия, они чаще принимают различные лекарственные препараты для лечения коморбидных состояний (антигистаминные, антидепрессанты, антиглаукомные и др.). Гендерное поведение также существенно влияет на риск развития ССГ. Поскольку женщины могут уделять повышенное внимание своей внешности: они чаще носят контактные линзы, проводят лазерные рефракционные хирургические вмешательства, активно пользуются декоративной косметикой и различными косметологическими процедурами, что в совокупности индуцирует снижение функции и гибель МЖ, нарушение липидного слоя и, как следствие, приводит к нестабильности СП.
В целом можно заключить, что женский пол оказывает значимое влияние на клинические проявления ССГ, что характеризуется более высокой степенью тяжести симптомов в начале заболевания и большей склонностью к прогрессированию, более тяжелым клиническим течением, более интенсивными болевыми ощущениями и слабой переносимостью боли (в сравнении с мужчинами). Возрастные изменения у женщин затрагивают и слезную железу, и МЖ и начинаются уже в период менопаузального перехода (40-45 лет), постепенно усиливаясь в пери- и постменопаузе. Практически в каждом случае возрастного ССГ отмечается частичная атрофия ацинусов МЖ, нарушение качества и уменьшение количества их секрета и, как следствие, нарушение липидного слоя СП и повышенное испарение слезы.
Для коррекции симптомов ССГ уже при начальной стадии заболевания необходимо комплексное лечение, которое одновременно воздействует на различные механизмы, приводящие к дестабилизации СП. В связи с этим важно не только восстановить водную фракцию СП, но и защитить ее от быстрого испарения. Создание фармакологического средства, способного имитировать естественную СП, сопряжено с большими техническими трудностями. Уникальность строения липидной фракции СП объясняется наличием в ее составе полярных и неполярных липидов. Именно полярные липиды имеют решающее значение для стабилизации границы раздела между липидным слоем и водной фазой СП. Полярные липиды — это амфифильные молекулы, обладающие гидрофобной частью (высокое сродство к маслянистым средам) и гидрофильной головкой (высокое сродство к водным средам), что делает их поверхностно-активными и позволяет полярным липидам естественным образом распределяться на границе раздела масло — вода. Создание слезозаместительного средства на основе катионной эмульсии как имитация функциональной здоровой СП для восстановления гомеостаза глазной поверхности при ССГ позволило комплексно воздействовать на проблему.
В связи с этим при назначении терапии значимым является восстановление липидного слоя СП, т. к. применение средств, восполняющих водную фракцию слезы, также способствует их быстрому испарению и облегчает симптомы сухости лишь на короткое время. Возможно, именно поэтому пациенты вынуждены подбирать все новые и новые увлажняющие капли.
Выбор слезозаместительного средства на основе катионной наноэмульсии позволяет одновременно решить несколько задач: восполнить липидный и водный слои СП, уменьшить осмолярность слезы и, тем самым, воспалительный ответ в тканях глазной поверхности. Кроме того, важным фактором является отсутствие в составе средства консервантов, что уменьшает риск дополнительного раздражения и аллергических реакций и позволяет использовать его длительное время.
Структурные и функциональные изменения в тканях глазной поверхности у женщин после 45 лет обусловлены воздействием целого ряда факторов, которые включают естественные возрастные изменения клеток, дефицит половых гормонов, в первую очередь андрогенов, регулирующих деятельность МЖ и слезной железы, коморбидные состояния и образ жизни, а также многолетнее применение косметики и косметологические процедуры. Все это в совокупности приводит к нарушению функции МЖ и повреждению липидного слоя СП, в ряде случаев в сочетании с нарушением секреции слезной железы. Катионная гипотоническая эмульсия, содержащая минеральные масла, глицерин и дополнительные компоненты, восполняет дефицит липидов и водного компонента СП, в результате замедляется испарение слезы, поверхность глаза длительное время остается увлажненной. На данный момент бесконсервантные глазные капли в виде катионной эмульсии, которые могут применяться в качестве средства первого выбора у женщин старше 45 лет при ССГ, обусловленном повышенным испарением слезы, а также его сочетанием с дефицитом продукции компонентов СП.
Источник информации:
Журнал «Клиническая офтальмология» Том 21, №2, 2021
Сведения об авторах:
Е.А. Дроздова, д.м.н., ФБГОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, Челябинск, Россия