29 Ноя Ортокератология: настоящее и перспективы
Первые данные о возможности корригировать рефракцию глаза путем изменения профиля роговицы с помощью жестких контактных линз появились в середине ХХ в.
Идейным отцом ортокератолигии заслуженно считается Дж. Джессен (G. Jessen), который впервые в 1964 г. представил технологию «ортофокус» на 2-м Международном конгрессе специалистов в области контактной коррекции зрения в Чикаго. В 1971 г. на специальном заседании секции контактологии британского офтальмологического общества появилось официальное определение ортокератологии: это уменьшение, модификация либо устранение рефракционных нарушений путем программного использования контактных линз. Во 2-й половине XX столетия уже публикуются результаты объемных клинических наблюдений (более 1000 пациентов) и с длительностью наблюдения до 3 лет.
Внедрение в офтальмологическую практику роговичных топографов, создание высококислородных материалов для производства жестких контактных линз и реализация идеи линз обратной геометрии дали в начале 2000-х гг. новый толчок развитию ортокератологии. Официально эра ночной ортокератологии началась в 2002 г., когда компания Paragon (США) получила разрешение FDA на использование линз в ночное время. Свою методику компания назвала «рефракционная терапия роговицы» (corneal refractive therapy, CRT).
За прошедшие десятилетия было проведено большое количество работ по изучению принципа действия ортокератологических линз, а также гистологических, гистохимических и биохимических изменений, происходящих в роговице под воздействием ортокератологических линз.
Современная ортокератология динамично развивается. Основные усилия компаний-производителей сосредоточены на вопросах оптимизации дизайна и разработки материалов с повышенной кислородной проницаемостью. Оба этих вопроса являются краеугольным камнем для обеспечения безопасного и эффективного применения «ночных» линз.
Изготавливают такие линзы из материалов с высокой кислородной проницаемостью. Наиболее популярными являются материалы производства Paragon. Самый кислородопроницаемый и совершенный из всех современных материалов – Menlcon, который также доступен в линзах компании Paragon.
Важной характеристикой ортокератологических линз является не только кислородная проницаемость их материала Dk, но и показатель пропускания кислорода. Кислородная трансмиссия, очень важная характеристика ортокератологических линз, поскольку в ночное время создаются предпосылки для относительной гипоксии в связи с отсутствием фронтальной диффузии кислорода из атмосферы (условия физиологической гипоксии при сомкнутой глазной щели). Понятно, что чем выше кислородная проницаемость материала и тоньше линза, тем выше уровень ее безопасности с точки зрения индуцированной гипоксии.
В настоящее время в ортокератологии используют линзы обратной геометрии сложной конструкции, имеющие зоны с различными соотношениями ширины и кривизны. Идея линз обратной (реверсивной) геометрии принадлежит Wlodyg R. и Stoyan N. и заключается в противопоставлении плоской центральной части линзы более крутой роговице (формирует оптические изменения) и в обеспечении более глубокой периферической части, возвращающей линзу к роговице для поддержания ее центрации и стабильности.
Наличие у линзы центральной зоны с большим радиусом кривизны и периферической зоны с меньшим радиусом кривизны обеспечивает перераспределение профиля слезы под ней с более тонким слоем в центре и более толстым в парацентральной части линзы.
Жидкость стремится к состоянию баланса, что и создает положительное микрокапиллярное давление в центре и отрицательное — в прилежащей части. Микрокапиллярное давление воздействует на роговицу, уплощая ее центральную зону и тем самым дозированно ослабляя рефракцию глаза.
Топографические исследования показали, что уплощение роговицы происходит за счет истончения центральной и утолщения парацентральной зон роговицы.
Многочисленные гистологические и гистохимические исследования на животных, а также данные конфокальной микроскопии роговицы человека показали, что уплощение центральной части роговицы происходит за счет ее истончения в пределах эпителия.
Основными задачами в подборе ортокератологических линз являются:
- использование такой базовой кривизны линзы, которая смогла бы изменить форму роговицы для получения результирующих геометрических параметров, обеспечивающих эмметропизацию глаза;
- обеспечение центрации линзы;
- создание соответствующего профиля слезы под линзой, обеспечивающего достаточное и адекватное микрокапиллярное воздействие на поверхность роговицы;
- обеспечение достаточного обмена слезы под линзой;
- обеспечение высоких зрительных функций как при надетой на глаз линзе, так и без нее.
Успешность достижения этих целей во многом зависит от дизайна линз, соотношения зон и возможности их изменения, исходя из параметров конкретной роговицы.
Ортокератологические линзы Парагон используют технологию Proximity Control Technology, суть которой заключается в возможности изменять независимо любую из составляющих дизайна линзы. Это позволяет очень прецизионно подбирать конфигурацию линзы, делая ее максимально конгруэнтной поверхности роговицы.
Максимальные изменения происходят в первые 1-2 дня. Уменьшается рефракция глаза, повышается острога зрения.
Изменения толщины роговицы происходят соответственно этим же срокам.
В последние годы растет интерес к ортокератологии в связи с ее стабилизирующим эффектом по развитие близорукости.
В 2006 г. на Конгрессе британской ассоциации контактологов было впервые официально заявлено, что ортокератологическая коррекция замедляет развитие близорукости у детей и подростков. Подтверждением этого мнения стали результаты ряда мультицентровых исследований.
Сегодня факт стабилизации близорукости при использовании рефракционной терапии не вызывает сомнений. Механизм стабилизации близорукости с помощью ортокератологических линз продолжает дискутироваться.
Успешность, эффективность и безопасность ортокератологических линз требуют правильного выбора пациентов и знания противопоказаний. К противопоказаниям относятся:
- воспалительные заболевания переднего отрезка глаза: конъюнктивиты, кератиты, склериты, увеиты;
- непроходимость слезных путей, дакриоциститы;
- лагофтальм;
- дистрофические заболевания роговицы;
- кератоконус, кератоглобус, крайние отклонения в центральной кривизне роговицы (менее 40,00 Д и более 47,00 Д).
Относительным противопоказанием к ортокератологической коррекции являются некоторые общие и системные заболевания, которые потенциально могут повысить риски осложнении при пользовании ОК-линзами.
Как и при любой контактной методике, ортокератологическая коррекция может иметь осложнения. Наиболее частыми и специфическими для ортокератологии являются недокоррекция и формирование индуцированного астигматизма. Причинами данных осложнений являются неправильный подбор линз (неадекватная сагиттальная глубина линзы и несоответствие диаметра линзы размерам роговицы могут приводить к смещению линзы, нарушению микрокапиллярных сил под линзой и к нарушению клиренса слезы), неадекватный выбор пациентов (пациенты со слишком плоской и крутой роговицей, с высокой степенью роговичного астигматизма, ригидной глазной щелью).
Неправильный подбор линзы, сопровождающийся потерей ее центрации и стабильности, может приводить к эпителиопатии разной степени тяжести, безусловно, вероятность эпителиопатии возрастает при использовании менее кислородопроницаемых и более толстых линз. Известно, что при кислородной проницаемости материала, составляющей 80 Баррер, утренняя эпителиопатия встречается у 22% пользователей линз, а при Dк=100 Баррер — у 11%. Именно поэтому вопрос качества ортокератологических линз является краеугольным камнем безопасной коррекции.
Эпителиопатия, приводящая к изменению плотности поверхностного слоя эпителия и нарушению его барьерных и защитных функции, в сочетании с несоблюдением правил гигиены и ухода за линзами может повлечь за собой развитие кератита. Известно, что контаминация бактерии на поверхности жестких газопроницаемых линз значительно меньше, чем на поверхности мягких линз. На 45-м Европейском конгрессе по контактологии (ECLSO) была приведена официальная статистика по частоте кератитов при различных видах контактной коррекции зрения. Так, частота встречаемости случаев кератита на каждые 10000 при использовании жестких контактных линз составила 1,2; силикон-гидрогелевых линз дневного ношения — 11,9; силикон-гидрогелевых линз пролонгированного ношения – 25,4; гидрогелевых линз дневного ношения — 11,0.
Обзор имеющейся литературы указывает на то, что основными причинами развития кератитов были нарушение правил пользования линзами и применение ортокератологических линз при высоких степенях близорукости.
Соблюдение правил гигиены и ухода за линзами является наиболее критичным для безопасного использования ортокератологических линз, поэтому вопрос обучения пациентов правилам безопасной эксплуатации, манипуляциям с линзами и контроля за соблюдением режима визитов к врачу должно уделяться особое значение.
В заключение отметим — ночная коррекция зрения с помощью линз специального дизайна стала возможной благодаря объединению научных достижений в топографии роговицы, созданию полимерных материалов с высокой кислородной проницаемостью, совершенствованию дизайна линз обратной геометрии и новым возможностям высокотехнологичных станков для производства линз. Механизм действия линз, гистологические и гистохимические изменения, происходящие в роговице, на сегодня хорошо достаточно изучены.
Способность ортокератологических линз замедлять прогрессирование близорукости вывела методику в последнее десятилетие в круг наиболее обсуждаемых и актуальных тем офтальмологии и оптометрии.
Источник информации:
«Офтальмология. Восточная Европа» 2016, том 6, № 4
Сведения об авторах:
О.С. Аверьянова,
Р.Л. Скрипник,
И.А. Ковалев.