29 Дек Мотивация к изучению офтальмологии на педиатрическом факультете
Значение офтальмологии для врачей педиатрического профиля крайне важны.
На педиатров возлагается значительно большая ответственность за состояние развивающейся; ранимой и незрелой зрительной системы ребенка, чем на врачей, работающих со взрослыми пациентами, где орган зрения уже сформирован и стабильно функционирует.
Работа по развитию зрительной системы ребенка, крайне важна. Ребенка обследует офтальмолог первый раз только в первый месяц жизни. Ответственность за зрение ребенка в это время ложится на педиатрическую службу. В течение первого месяца у ребенка можно выявить тяжелые заболевания глаз.
Глаз новорожденного ребенка морфологически и функционально незрел, богат аномалиями, устранимой и не устранимой врожденной патологией, он практически не защищен от внешнего мира, поэтому неонатолог, педиатр должны обязательно знать, что надо сделать, чтобы ребенок не был слепым.
Но прежде, чем мы перейдем к данному вопросу, давайте разберемся – что же такое офтальмология?
Офтальмология – это раздел медицины, изучающий этиологию, патогенез и клиническое течение нарушений зрения и болезней глаза.
Офтальмология выделилась в самостоятельную дисциплину как с учетом важности функций органа зрения, так и из-за особенностей методов его обследования. Современная офтальмология — это аппаратная дисциплина, и оборудование первоклассного офтальмологического госпиталя стоит в несколько раз дороже госпиталя по пересадке сердца.
Зачем же офтальмология нужна человеку, врачу и особенно врачу-педиатру, реаниматологу, неонатологу, акушеру? Стоит ли тратить силы на изучение данной дисциплины?
Роль врача в медицине и задачи всей медицинской сети вырастить здорового ребенка, в том числе и зрячего. Борьба за здоровье ребенка начинается еще до его зачатия, когда будущую маму окружают генетики, гинекологи, акушеры.
Родился ребенок, опять около него есть педиатры и офтальмологи.
Кто отвечает за здоровье ребенка и здоровье его глаз в это время?
Отвечают: акушер, реаниматолог, неонатолог, педиатр. Поэтому педиатры должны знать, когда пригласить офтальмолога к ребенку и как срочно.
Рассмотрим особенности органа зрения новорожденного ребенка, которые сильно отличаются от глаза взрослого человека.
Рождается ребенок со слабо защищенными и мало приспособленными глазами. К его рождению зрительная система часто несостоятельная и не зрелая. Зрение равно 0,02. Если бы это был взрослый человек, то он бы был инвалидом первой группы по зрению. После рождения ребенка идет постепенное формирование структур глаза и их функций.
Работы Д. Хьюбел и Т. Визел (1962) показали, что ограничение зрительного опыта в раннем возрасте приводит к недоразвитию зрительного тракта, корковых центров. В результате этого снижается острота зрения и происходит задержка гармоничного развития ребенка, моторного развития, различные психоэмоциональные расстройства.
Был сделан вывод, что первичное поражение при депривации локализуется не в глазу или коленчатом теле, а главным образом в коре головного мозга. Установлен критический период развития зрительной системы человека (до 6 месяцев после рождения). В этот период необходимо особенно тщательно следить за развитием зрительного тракта анализатора. Для развивающегося глаза ребенка необходимо достаточное освещение, яркие и крупные игрушки, своевременное хирургическое устранение катаракты, коррекция анизометропии.
Глаз новорожденного очень слабо защищен. Защитный аппарат глаза представлен глазницей, веками, высокочувствительной роговицей, слезой. К сожалению, к рождению ребенка слезный аппарат не выполняет свои функции. Слезная железа после рождения начинает работать только через 2 месяца, и дети в это время плачут без слез (если есть слеза, то это уже патология). Последнее сильно ослабляет защиту роговицы и всего переднего отрезка глаза.
Отсутствие слез может быть также причиной подсыхания роговицы, её повреждения и бельма. Высокочувствительная иннервация роговицы появляется только через 2 месяца, а новорожденный, особенно недоношенный, в это время не чувствует боли, не реагирует на инородные тела, часто повреждает глаза ноготками (поэтому детям необходимо одевать перчатки).
Это побуждает мать и медицинский персонал тщательно следить за глазами новорожденного ребенка.
Веки у новорожденных детей короткие часто не смыкаются, что приводит также к подсыханию роговицы. Необходимо обязательно обращать внимание на веки. Отсутствие их смыкания во время сна, ресницы, повернутые к глазу при завороте века, колобома век — губительны для роговицы, они способны вызвать язву и бельмо.
Роговица в норме в 15% случаев опалесцирует за счет нежного отека, который исчезает в течение 1 первой недели. Но такое же легкое помутнение роговицы по типу «утреннего тумана» бывает признаком врожденной глаукомы.
Причиной безвозвратной слепоты ребенка может быть врожденная глаукома. При отсутствии лечения слепота развивается в течение 1-2 недель. Таких новорожденных детей необходимо срочно направить к офтальмологу для хирургического лечения.
Одной из частых причин слепоты детей является ретинопатия недоношенных. Данное заболевание продолжает оставаться трагедией нашего времени.
Недоношенный ребенок рождается с незавершенной васкуляризацией, и две трети глазного дна не имеют сосудов. В норме в носовых квадратах глазного дна васкуляризация завершается только к 36-й неделе гестационного возраста, а в темпоральных квадратах — к 40-й неделе. Несмотря на большую зону аваскулярной сетчатки, веретенообразные клетки в ней прокладывают путь для сосудов, и в 70-80% случаев васкуляризация завершается успешно и нормально.
Однако каждый 3 или 4 недоношенный ребенок имеет угрозу ослепнуть, так как сосуды начинают расти аномально внутрь глаза — в стекловидное тело.
Аномальные сосуды покрыты лишь эндотелиальными клетками и не могут удерживать поток поступающей крови, что приводит к плазморагиям и геморрагиям. Соединительная ткань стремится прикрыть сосуды и мощно развивается, при ее созревании она тянет сетчатку и сворачивает ее практически в комок, и тогда ребенок слепнет.
Коварство заболевания заключается в том, что первые 3-4 недели после рождения ребенка состояние глаз обычно не вызывает тревоги, а затем может развиться трагедия, приводящая к слепоте. Поэтому неонатолог, врач реаниматолог должны ставить в известность мать ребенка о необходимости осмотра офтальмологом для профилактики такого тяжелого заболевания, как ретинопатия недоношенных.
Таких историй много, в связи с чем был издан приказ министерства здравоохранения: «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты».
В этом приказе основная ответственность за зрение новорожденного ребенка возлагается на педиатров и реаниматологов.
Согласно приказа, выявление новорожденных недоношенных детей у которых имеется риск развития ретинопатии недоношенных, осуществляется врачами-анестезиологами-реаниматологами отделений реанимации и интенсивной терапии для новорожденных и врачами-неонатологами отделений патологии новорожденных и недоношенных детей медицинских организаций. Врачи-анестезиологи-реаниматологи и врачи-неонатологи организуют осмотр и наблюдение новорожденных недоношенных детей группы риска врачом-офтальмологом до выписки из медицинской организации.
Осмотру врачом-офтальмологом подлежат все недоношенные дети, рожденные при сроке беременности до 35 недель и массой тела менее 2000 грамм.
Первичный осмотр врачом офтальмологом недоношенных детей, рожденных при сроке менее 27 недель, проводится на 31 неделе гестации, рожденных в сроке более 27 недель — в возрасте 4 недель жизни и осуществляется в отделениях реанимации и интенсивной терапии для новорожденных. А также в отделениях патологии новорожденных и недоношенных детей и в консультативно-диагностическом кабинете для выявления и наблюдения детей с ретинопатией недоношенных.
При выявлении у детей ретинопатии недоношенных офтальмологические осмотры осуществляются еженедельно до самостоятельной остановки заболевания или до выявления показаний к оказанию специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Которая заключается в проведении лазерной и (или) криокоагуляции сетчатки не позднее 72 часов после выявления медицинских показаний у таких детей.
Через 7-10 дней после выполнения лазерной или криокоагуляции сетчатки врач-офтальмолог проводит осмотр с целью выявления показаний к повторному проведению лазерной или криокоагуляции сетчатки и (или) к проведению хирургического лечения.
Ретинобластома — злокачественная опухоль глаза, исходящая из нервных элементов сетчатки. В 20% случаев поражаются оба глаза. Течение заболевания на ранних стадиях бессимптомное, жалобы обычно отсутствуют. Раннее обращение к офтальмо-онкологу может сохранить жизнь ребенка. Но, к сожалению, родители больных детей обращаются к врачу поздно, когда у ребенка замечают желтоватое свечение зрачка (амавротический «кошачий» глаз).
Ранними внешними признаками ретинобластомы, которые должен знать педиатр, являются: уменьшение глубины передней камеры, расширение зрачка и его вялая реакция на свет, появление вторичного косоглазия в связи с резким ухудшением зрения, плохая ориентация ребенка (обычно при двусторонней ретинобластоме), появляющаяся в связи со снижением и потерей зрения, желтое свечение зрачка.
Следует учитывать, что ретинобластома возникает, как правило, у детей первого года жизни, и у большинства детей имеет наследственный характер заболевания.
Своевременно начатое и правильно проведенное медикаментозное, лучевое и хирургическое лечение сохраняет жизнь ребенка более чем у 80% детей. Дети, у которых одни глаз удален по поводу ретинобластомы, должны постоянно наблюдаться офтальмологом, так как иногда опухоль на другом глазу может возникнуть значительно позже, чем на первом.
У ребенка могут быть изменены размеры глаза: уменьшенный в размере глаз называется микрофтальмом, увеличенный — макрофтальмом.
У детей первых месяцев жизни педиатр может выявить заворот нижнего века одного или обоих глаз. Спастический заворот нижних век часто бывает обусловлен гипертрофией ресничной части круговой мышцы век. Заворот приводит к упорному конъюнктивиту, травматизации роговицы обращенных к глазному яблоку ресниц. В этих случаях необходимы срочные меры для устранения заворота век.
У детей часто наблюдается одно – или двустороннее сужение глазной щели вследствие опущения верхнего века — птоза. В зависимости от того, насколько верхнее веко прикрывает зрачок, для профилактики развития амблиопии ребенку следует приподнимать веко пластырем.
Крайне редко у детей встречается сращение век — анкилоблефарон, требующее срочного хирургического лечения.
Колобома век определяется в виде его дефекта — различных размеров треугольника, основанием у ресничного края. Колобома век неблагоприятно отражается на состоянии роговицы глаза, способствует возникновению ее помутнений и требует пластической операции в 1-2 года.
Иногда у детей наблюдается необычно широкая переносица в связи с наличием кожных полулунных складок, располагающихся по обе стороны спинки носа и прикрывающих внутренний угол глазной щели — эпикантус. Такая аномалия нередко сочетается с птозом и косоглазием. Эпикантус оперируется в возрасте 5 лет.
Аномалии слезоотводящих путей связаны с атрезией слезных точек. При аномалии слезных точек осуществляют хирургическое лечение.
Отсутствие или снижение секреции слезы может сопровождаться аномалиями слезных желез в виде их аплазии или гипоплазии. В этих случаях необходимы постоянные инстиляции искусственной слезы, а также мазей содержащих витамины, поскольку может возникнуть язва и помутнение роговицы.
К очень частой патологии новорожденных детей следует отнести гемангиомы, располагающиеся преимущественно на веках и обнаруживающиеся сразу после рождения. Педиатрам необходимо знать, что лечение гемангиомы должно начинаться сразу, после выявления новообразования в любом возрасте.
Одной из наиболее важных и типичных аномалий сосудистой оболочки является колобомы. Они обязаны своим происхождением врожденным дефектам развития и заращению зародышевой щели в нижнем отделе глазного бокала и желоба в зачатке зрительного нерва. Колобома может развиться по ходу зародышевой щели на всем ее протяжении, начиная с радужки и заканчивая областью зрительного нерва, или ограничиться поражением лишь отдельных частей сосудистой оболочки.
Часто к моменту рождения ребенка в области зрачка имеются остатки зрачковой мембраны в виде тонких нитей, которые исчезают в процессе обратного развития в течение первого года жизни. Иногда они имеют форму довольно грубых тяжей, могут быть спаяны с передней капсулой хрусталика и в той или иной степени понижать зрение. В таких случаях требуется раннее хирургическое вмешательство, так как может развиться амблиопия.
Не меньшее внимание детских офтальмологов следует уделять следующим заболеваниям: врожденной аниридии, колобоме радужки, поликории, корэктопии.
Формирование у детских офтальмологов мотивации к изучению особенно сложных заболеваний детского возраста ведет к их раннему выявлению и оказанию своевременной офтальмологической помощи.
Источник информации:
Журнал «Российская детская офтальмология» № 3. 2015
Сведения об авторах:
Е.И. Сидоренко
ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва