11 Июн Лечение возрастной макулодистрофии: инъекции или все таки капли?
По сей день одной из лидирующих причин снижения зрения у лиц старше 50 лет в экономически развитых странах является макулярная дегенерация сетчатки (ВМД). В мире насчитывается от 30 до 50 млн. человек, страдающих этим заболеванием. По прогнозам всемирной организации здравоохранения к 2050 г. число людей старше 60 лет увеличится втрое, соответственно ожидается и значительное увеличение числа больных ВМД. Социально-медицинская значимость этой патологии обусловлена быстрым снижением зрения, утратой общей работоспособности. Различают сухую и влажную форму ВМД. В 10% случаев развивается «влажная» форма ВМД, которая ответственна за 90% страдающих слепотой и слабовидением по причине ВМД.
В медицинской литературе первое упоминание о заболевании, похожем на ВМД, можно отнести к 1875 г., когда была опубликована статья Hutchison и Tay “Симметричная центральная болезнь, встречающаяся у пожилых людей». Впервые термин «сенильная мкулярная дегенерация» применил Haab в 1885 г.
Несмотря на более, чем столетнее изучение ВМД, этиопатиогенез этого заболевания остается до настоящего времени окончательно не выясненым. В настоящее время для лечения экскудативной формы ВМД применяют препараты, подавляющие неоваскуляризацию за счет ингибирования факторов роста эндотелия сосудов (vascular endothilial growth factor – VEGF).
Первым препаратом, одобренным для интавитреального применения в США, стал пегаптанид натрия — макуген. Вначале 2000 г. это был самый эффективный препарат, не имеющий аналогов. В последующем появился препарат бевацизумаб (авастин), блокирующий большое число изоформ VEGF. Он обладал высокой молекулярной массой и сложно проникал через сетчатку после интравитреального введения. Последующий за ним препарат ранибизумаб (люцентис) обладал меньшей молекулярной массой и легче проникал через сетчатку. Клинические испытания показали, что эти два препарата сопоставимы по эффективности, однако нет исследований по безопасности бевацизумаба в рамках долгосрочных исследований. В мире этот препарат применяется off-label. В Российской Федерации бевацизумаб (авастин) не разрешен для интравитреального введения.
С 2012 года в мире и 2016 г. в РФ для лечения ВМД был зарегистрирован препарат афлиберцепт (эйлеа), действующий по принципу VEGF ловушки. Сродство афлиберцепта к VEGF превышает сродство других препаратов ранибизумаба и беванизумаба приблизительно в 100 раз.
Схожий с предыдущими препаратами по строению конберцепт имеет дополнительный домен, увеличивающий период полувыведения. Эффективность и безопасность его были установлены исследованиями AURORA и PHoTNi, зарегистрирован он пока только в Китае.
Новый класс белков, которые оцениваются как потенциально эффективные для лечения влажной формы ВМД, это DARPin – designed ankyrin repeat proеtins – представитель этого класса препаратов Абиципар. Обладает большим периодом полужизни и увеличивает интервал между инъекциями.
Недавно опубликованы результаты исследования препарата бролуцизумаба — антитела ко всем изоформам VEGF-A с маленькой массой, что позволяет вводить большую концентрацию и проводить интравитреальные инъекции с большим интервалом.
При всей эффективности анти VEGF препаратов существенным моментом является снижение их эффективности в следствии развития тахифилаксии, а также необходимости повторных многократных интравитреальных введений и связанных с этим рисков.
Акцент исследование в настоящее время смещен в сторону воздействия на вещество тирозинкиназу. В настоящее время несколько препаратов ингибиторов тирозинкиназы проходят клинические испытания. Пазопаниб является ингибитором множества тирозинкиназ. Особый интерес представляет препарат ПАЗОПАНИБ, используется в форме глазных капель. Другим перспективным препаратом воздействия на тирозикиназу является препарат НЕСВАКУМАБ. Еще один исследуемый препарат с подобным механизмом действия — ВАТАЛАНИБ, назначается он peros. В особую группу препаратов воздействующих на тирозинкиназу, выделяют препарат СИРОЛИМУС, он проходит II фазу испытаний, но при этом зафиксировано большое количество побочных эффектов. Еще одно перспективное направление лечения ингибирование трансмембранных белков-интегринов, ведется клиническое испытание 2-х препаратов ВОЛОЦИКСИМАБА и JM6-427. Препараты этой группы будут еще способны уменьшать воспаление и фиброз.
С начала октября 2018 года и по настоящее время ведется набор пациентов для проведения I фазы исследования препарата, воздействующего на фактор роста фибробластов RC28-E/
Следующим локусом воздействия был выбран сфитозин-1-фосфат (S1P). Предполагается, что клетки нигментного эпителия являются основным источником его выработки, что приводит фиброзу и воспалительным явлениям, происходящим при ВМД.
Синтезировано моноклональное антитело СОНЕПЦИЗУМАБ. Он прошел II стадию клинических испытаний и применяется в сочетании или отдельно с ранибизумабом, бевацизумабом и Эйлеа у пациентов с ВМД.
Недавно завершилась II фаза многоцентровых исследований эффективности глазных капель на основе СКВАЛАМИНА ЛАКТАТА.
Весьма заманчивой представляется попытка достижения успеха в генной терапии ВМД, когда всего лишь одна инъекция смогла бы приводить к постоянной выработке терапевтической дозы препарата благодаря внедрению векторного вирусного носителя.
Таким образом в настоящее время методом выбора при лечении экссудативной формы ВМД является эндовитреальное введение препаратов, однако ожидается, что самостоятельно или в комбинации с уже зарекомендовавшими себя анти VEGF препаратами новые вещества будут обладать большей эффективностью, удобством применения или даже способностью не только замедлять прогрессирование ВМД, но и значительно улучшать зрительные функции у пациентов.
Использованная литература:
И.А. Королева
А.А. Гретадзе
Т.Б. Романова
«Фармакотерапия ВМД обзор новых тенденций»
Клиническая офтальмология 2019 (2).