29 Ноя Хирургия катаракты и интраокулярная коррекция на современном этапе развития офтальмохирургии
Катаракта — одна из основных причин слабовидения и обратимой слепоты в мире — поражает каждого шестого человека старше 40 лет и подавляющую часть населения в возрасте 80 лет и старше. Учитывая постоянно возрастающую продолжительность жизни в развитых странах, ученые-эпидемиологи прогнозируют увеличение численности больных катарактой к 2020 г. с 20 млн до 40 млн человек.
По опубликованным данным, общий показатель распространенности катаракты в Российской Федерации (РФ) составит 3,36% для городского населения и 3,63% для сельского. При этом катаракту диагностировали в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин.
На настоящий момент в РФ диагноз «катаракта» установлен у 1200 человек на 100000 населения, что в совокупности дает общее число пациентов с катарактой равное приблизительно 1750000. Учитывая количество ежегодно проводимых операций по экстракции катаракты (460000—480000), следует констатировать, что потребность в оперативном лечении покрывается всего на одну четверть. Этот показатель варьирует с достаточно широкой амплитудой, так как очевиден факт большей доступности хирургической помощи пациентам, проживающим в городах и крупных населенных пунктах, в отличие от жителей сельский местности.
Общепризнано, что к наиболее распространенным индивидуальным факторам риска развития катаракты следует отнести сахарный диабет, курение табака, длительное местное или системное применение кортикостероидов, предшествующую внутриглазную хирургию.
По вопросу профилактики развития катаракты, а также ее медикаментозного лечения имеются существенные разночтения и порой весьма полярные точки зрения. Большинство исследований не выявили положительного влияния на процесс катарактогенеза приема поливитаминов и минеральных добавок, которые бы достоверно обеспечивали профилактику развития катаракты. Следует подчеркнуть, что действенность инстилляций препаратов, содержащих комплексы микроэлементов и антиоксидантов, которые проводили с целью профилактики развития и прогрессирования катаракты, до сих пор достоверно не подтверждена с использованием методов доказательной медицины, соответствующих мировым стандартам.
Катаракта — это прогрессирующее заболевание, и при появлении первого ее признака, такого как снижение зрения, процесс неуклонно нарастает. Очевидно, что снижение зрительных функций в любом возрасте ассоциируется со снижением всех видов активности, самостоятельности, благополучия и мобильности индивидуума. Это существенно сказывается на качестве жизни пациента. Вопрос оптимальных сроков проведения оперативного вмешательства является дискутабельным, взаимно увязываясь со степенью падения зрительной функции. Следует иметь в виду, что последняя имеет сложную, многокомпонентную структуру, включающую центральное зрение на различных расстояниях (острота зрения), периферическое зрение, бинокулярное зрение, глубинное восприятие, контрастную чувствительность, цветовосприятие, адаптацию и скорость обработки зрительной информации.
Чаще всего офтальмологи в практической деятельности для определения показаний к оперативному лечению ориентируются на степень снижения остроты зрения. В современных условиях, когда все больше пациентов предъявляют повышенные требования к качеству жизни и не принимают необходимость функциональных ограничении, связанных со снижением зрения, имеются обоснованные предпосылки к расширению показаний и более ранней хирургии катаракты. С нашей точки зрения, на настоящем этапе развития хирургических технологий вполне допустимо придерживаться условного порога, равного 50% центрального зрения.
Единственным действенным способом лечения катаракты является хирургическое вмешательство, которое заключается в замене помутневшего хрусталика на искусственный. Среди многообразия разновидностей хирургических операций наибольшее распространение получила ультразвуковая (УЗ) факоэмульсификация (ФЭ). И это закономерно, поскольку данная технология обеспечивает ряд принципиальных преимуществ, среди которых атравматичность, бесшовность, уменьшение степени индуцированного астигматизма, высокие функциональные результаты и сокращение сроков реабилитации пациента.
В России в среднем 3/4 катаракт удаляются данным методом, в остальных случаях хирурги делают выбор в пользу методик экстра- и интракапсулярной экстракции (ЭЭК, ПЭК). Необходимо отметить и тот факт, что подавляющее большинство ведущих офтальмологических клиник практически полностью перешли на хирургию катаракты малых разрезов, удаляя до 98% катаракт методом ФЭ с имплантацией эластичной модели интраокулярной линзы (И0Л). Кроме того, появился ряд новых научно-практических направлений, одна часть которых внедрена в клиническую практику, а другая войдет в нее в самое ближайшее время.
Качество результата в современной хирургии катаракты связано с прецизионностью расчетов оптической силы ИОЛ. Новое поколение теоретических формул расчета ИОЛ основаны на определении преломляющей силы центральной зоны роговины и измерении аксиальной длины глаза.
К сожалению, даже использование самых совершенных технологий биометрии параметров глазного яблока и расчетов оптической силы ИОЛ не позволяют обеспечить 100% прогнозные значения рефракции. Поэтому были предложены модели линз, обеспечивающие возможность изменения рефракционного эффекта и достижения эмметропии. Это возможно путем изменения оптики имплантированной линзы при помощи УФ-излучения — технология LAL (Light Adjustable Lens) или наносекундного лазера (Aaren Scientific).
Современное общество характеризуется повышенной нагрузкой на орган зрения. Соответствующим образом возросли требования пациентов к величине и качеству зрительных функций, получаемых в результате оперативного лечения. Следует, однако, отметить, что вопрос «качества» зрительных функций, так же как и понятие «функциональное зрение» в специализированной литературе трактуется разнопланово. Некоторые исследователи включают в него возможность обеспечения высокой остроты зрения (ОЗ) без коррекции вдаль, на ближнем и промежуточном расстояниях. Другие особое внимание уделяют показателям пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ), в то время как третьи фокусируют внимание на устранении аберраций высших порядков.
Линзы со стандартной сферической оптикой, как правило, обеспечивают достаточно высокое зрение вдаль. При определенных условиях они способны обеспечить также хорошие показатели остроты зрения вблизи.
Тем не менее современным стандартом оптики ИОЛ следует считать асферическую. Установлен факт, что качество оптики глаза после имплантации асферической ИОЛ выше, чем в глазах со сферическим дизайном оптики.
Мультифокальные ИОЛ (МИОЛ) прочно вошли в клиническую практику. Здесь следует упомянуть бифокальные линзы с дифракционной оптикой, нашедшие широкое распространение в клинической практике (Reston «Alcon»; Tecnis, АМО; AcriLISA, «Саrl Zeiss»). Как правило, они имеют асферическую оптику и добавку для зрения, варьирующую от +2,5 до +4,0 дптр. Это дает возможность при выборе модели линзы руководствоваться зрительными запросами пациента, связанными с его профессиональной и бытовой сферами жизни.
К многообещающим вариантам следует отнести трифокальные линзы Fine Vision, пионером в разработке которых стала компания «PhysIOL» (Бельгия). На сегодняшний день они в наибольшей степени соответствуют запросам, предъявляемым к зрительным функциям в послеоперационном периоде, обеспечивая достаточно высокую остроту зрения на различных функциональных расстояниях.
Определенный интерес представляют бифокальные линзы, обладающие оптическим элементом для зрения вблизи, расположенном асимметрично относительно оптической оси Lentis M-plus («Oculentis»). Данная конструкция призвана обеспечить хорошие зрительные функции вдаль и на промежуточном расстоянии.
Прогресс в разработке мультифокальных линз отмечен и у отечественных производителей, один из которых («Репер-НН») производит две модели МИОЛ с дифракционно-рефракционной оптикой, различающиеся по конструкции: бифокальные модели Аккорд и трифокальные модели Рекорд. В настоящее время в МНТК «Микрохирургия глаза» совместно с «Репер-НН» проводят работы по выпуску модели линзы с градиентной оптической частью Градиол, на настоящий момент не имеющей аналогов в мире.
Общеизвестен факт, что даже небольшие значения астигматизма (более 1,0 дптр) не позволяют пациенту получить высокую остроту зрения без коррекции в послеоперационном периоде. Использование ИОЛ с оптикой, снабженной торическим компонентом, дает широкие возможности по коррекции как идиопатического, так и приобретенного астигматизма. В настоящее время имеется 10 моделей торических ИОЛ и 4 модели мультифокальных торических ИОЛ. Учитывая, что у 25 — 28% населения исходная величина астигматизма превышает 1,25 дптр, использование имплантатов подобного типа будет в ближайшие годы существенно возрастать.
Последние 10—15 лет в части усовершенствования УЗ-хирургии катаракты можно охарактеризовать как период перехода к технологии MICS. Данный термин, в буквальном переводе означающий «хирургию катаракты с использованием микроразреза» (Micro Incision Cataract Surgery).
Одним из лимитирующих факторов на первых этапах внедрения технологии MICS стало отсутствие моделей линз, способных проходить через микроразрез. Пионером в данной области стала компания «PHYSIOL», выпустившая первую в мире желтую гидрофильную акриловую ИОЛ Micro AY123 Preloaded для микроразрезов. К настоящему моменту ИОЛ для микроразрезов изготавливаются из гидрофобного и гидрофильного акрилов, отвечая современным требованиям, среди которых наличие желтого светофильтра, асферической оптики и прямоугольного края по всей задней поверхности, наличие систем «прелоад» (линза предварительно заправляется в картридж или инжектор в фабричных условиях).
Что касается хирургии осложненных катаракт, то для специалистов наибольшие трудности представляют зрелые набухающие катаракты, катаракты с ядрами высокой плотности (cataract nigra) на фоне локальных дефектов и слабости цинновой связки, узкого зрачка. Внутрикапсульные кольца, в том числе и обеспечивающие фиксацию капсульного мешка к склере, прочно вошли в арсенал хирургического инструментария и могут обеспечить наиболее оптимальные условия для фиксации ИОЛ.
Если описывать тенденции хирургии катаракты, реализованные на практике за последние годы, то это, несомненно, использование лазеров для фрагментации хрусталика. В разработке лазерных систем, предполагающих интраокулярное введение источника лазерной энергии, наибольших успехов добилась группа разработчиков из МНТК «Микрохирургия глаза». Найденная длина волны неодимового ИАГ-лазера 1,44 мкм обеспечила возможность фрагментации ядер в широком диапазоне плотностей, что не доступно для зарубежных аналогов.
И все же, наиболее значимым прорывом последнего пятилетия стало применение фемтосекундных лазерных систем (ФЛС), предполагающих транскорнеальную доставку лазерной энергии к поверхности роговицы и внутрь глаза. Современные фемтосекундные технологии используют длину волны 1053 нм инфракрасного диапазона с возможностью фокусировки в точку диаметром 3 мкм.
Процесс фотодеструкции данного вида лазеров основан на трансформации лазерной энергии в механическую путем формирования микроскопических кавитационных пузырьков, разрывающих ткань.
Функциональные возможности ФЛС в катарактальной хирургии ограничиваются тремя основными этапами операции: выполнение разрезов, переднего капсулорексиса и фрагментация ядра.
Один из ключевых этапов — это лазерные разрезы роговицы. В экспериментальных исследованиях была продемонстрирована их более стабильная архитектоника по сравнению с мануальными разрезами.
Лазерный капсулорексис, пожалуй, наиболее критический этап операции.
К преимуществам капсулорексиса, выполненного фемтолазером, которые подчеркивают сторонники технологии, относится ровная и идеально циркулярная форма края капсулы, а также возможность выполнения его с высокой повторяемостью.
При фрагментации хрусталика, как правило, используют различные сочетания радиальных и циркулярных паттернов либо рассечение ядра на кубики. Достигаемый при этом эффект обеспечивает на 30—90% снижение ультразвуковой энергии на этапе эвакуации хрусталика из капсульной сумки.
Очевидно, что высокая степень автоматизации ряда этапов операции, достигаемая при использовании фемтосекундных лазеров в хирургии катаракты, вовсе не тождественна простоте данной технологии. Как и многие другие хирургические вмешательства, фемтолазерная экстракция катаракты (ФЛЭК) имеет ряд специфических особенностей.
Отдельного обсуждения требует вопрос о том, является ли ФЛЭК более эффективной и более безопасной. Снижение ультразвуковой нагрузки на ткани вследствие предварительной фрагментации ядра следует признать позитивным свойством данного метода. Особенно для пациентов с ядрами повышенной плотности, в особенности с исходно измененным слоем эндотелиальных клеток, например при эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса, сочетанной с катарактой.
Завершая обзор фемтолазерной технологии экстракции катаракты следует отмстить, что на сегодняшний день она обладает целым рядом потенциальных преимуществ по сравнению с традиционной технологией ультразвуковой ФЭ. Однако эти преимущества в полной мере еще только предстоит реализовать и подтвердить клиническими результатами.
Круг вопросов, поднятых в данной статье, к сожалению, далек от всеобъемлющего охвата не только по причине ограничения рамками формата, но также в связи с перманентным прогрессом в области разработки новых диагностических, медикаментозных и хирургических технологий хирургии катаракты.
Источник информации:
ВЕСТНИК ОФТАЛЬМОЛОГИИ №6, 2014