09 Окт Функциональное состояние аккомодационного аппарата у пациентов с пресбиопией
Пресбиопия — это возрастное снижение зрения, которое является результатом постепенной утраты аккомодации с возрастом и последующего множественного воздействия на качество жизни и зрения. В связи с сокращением амплитуды аккомодации, область ясного зрения становится неприемлемой для выполнения пациентом повседневных задач. В результате, те лица, которые более часто заняты напряженной зрительной работой вблизи, подвержены возникновению наибольших сложностей. Учитывая важность для любого развитого общества чтения и работы на близких и средних дистанциях, пресбиопия имеет не только клиническое, но и социальное значение.
Манифестация пресбиопии наступает в 45 лет, распространенность среди населения старше этого возраста составляет 83%. Не вызывая снижения трудоспособности и будучи откорригированной, пресбиопия без оптической коррекции может приводить к неспособности эффективно без ощутимых зрительных симптомов выполнять работу на привычной дистанции.
В современной офтальмологии существует множество методов исследования аккомодации, которые позволяют оценить различные ее виды. Так физиологи различают четыре вида аккомодации:
1) рефлекторную, управляемую дефокусировкой изображения;
2) вергентную, управляемую конвергенцией,и дивергенцией (сведением-разведенных) изображений двух глаз;
3) проксимальную, управляемую видимым приближением-удалением фокусируемого объекта;
4) тоническую — обусловленную тонусом мышцы без внешнего стимула.
С возрастом развивающаяся пресбиопия приводит к расстройству рефлекторного, проксимального и тонического компонентов аккомодации, поэтому для комплексной оценки возрастной аккомодационной дисфункции необходимо их детальное изучение.
Было проведено клиническое исследование. Рефракция в глазах, выбранных для участия, в исследовании распределилась следующим образом: пациенты имели эмметропическую рефракцию, слабую гиперметропическую и слабую миопическую рефракцию.
Всем пациентам в условиях пониженной освещенности проводили автокераторефтактометрию: определение остроты зрения вблизи на расстоянии 33 см; максимальное корректирующие стекло, обеспечивающее наилучшую остроту зрения, соответствовало величине коррекции вблизи; определение ближайшей точки ясного зрения (проксиметрия) производилось с помощью таблицы Снеллена для близи, начиная с расстояния 70 см и приближая шрифт №7 указанной таблицы, соответствующий на этом расстоянии остроте зрения 0,7, до тех пор, пока он не станет размытым – расстояние от наружного угла глазной щели до текста и было искомой ближайшей точкой ясного зрения; объем аккомодации.
Исследование резервов аккомодации проводилось на расстоянии 70 см, с помощью шрифта № 7 по таблице Снеллена для близкого расстояния с приставлением к исследуемому глазу нарастающих по силе рассеивающих линз.
Оптическая установка глаз — это динамическое равновесие тонусов обеих частей аккомодационно — дезаккомодационной системы. Обе части взаимосвязаны — при сокращении одной должна расслабляться другая. Возможна только одна форма покоя аккомодации — физиологическая, то есть такое тоническое напряжение обоих антагонистов, когда нет стимула к аккомодации как на близком расстоянии, так и вдаль. Исследование области относительного покоя аккомодации было предложено В.В. Волковым в 1973 г. с целью определения оптической установки глаза с помощью кобальтового фильтра в мезопических условиях. Использовав свойства кобальтового стекла пропускать, только два вида лучей, причем резко различных между собой по длине волны: синие (с длиной волны 480 миллимикрон) и красные (с длиной волны 750 миллимикрон) и безориентирность окружающего пространства, удалось определить область относительного покоя аккомодации, т.е. оптическую установку глаза при уравновешенной аккомодационно — дезаккомодационной системе. При этом вне данной области исследуемый видит источник света в красном или синем ореоле, а в момент фокусировки лучей на сетчатке – монотонное розовое свечение.
У всех пациентов с возрастом отмечалось достоверное снижение остроты зрения вблизи без коррекции. При эмметропии показатели снижались от 0,43±0,14 в 40-49 лет до 0,08±0,01 у пациентов 60 лет и старше, при гиперметропии данные снижались от 0,14±0,08 в 40-49 лет до 0,07±0,01 у пациентов в 60 лет и старше, при миопии снижались от 0,83±0,16 в 40-49 лет до ,02±0,11 у пациентов 60 лет и старше. Кроме того, имела место корреляция остроты зрения вблизи без коррекции с величиной оптической коррекции вблизи, которая во всех случаях превышала корреляцию показателя с возрастом, а в случае аметропии присутствовала также зависимость некорригированной остроты зрения вблизи от величины рефракции. Острота зрения вблизи с коррекцией также снижалась с возрастом, что, по-видимому, связано с возрастным снижением прозрачности сред глазного яблока и чувствительности макулярной области сетчатки.
Величина коррекции вблизи при эмметропии, увеличивалась с возрастом от (1,58±0,51) дптр в 40-49 лет до (3,34±0,26) дптр в возрасте 60 лет и старше; при гиперметропии увеличивалась с возрастом от (2,82±0,74) дптр в 40-49 лет до (4,94±0,44) дптр, при миопии увеличивалась с возрастом от (0,43±0,47) дптр в 40-49 лет до (2,2+0,44) дптр в возрасте 60 лет и старше. При оценке степени зависимости показателя, на первое место выступал рефракционный фактор, сравнительно с возрастным.
Показатели проксиметрии и объема аккомодации достоверно отличались, составив при эмметропии (53,52±11,37) см и (1,96±0,43) дптр, при гиперметропии — (79,79±23,18) см и (2,68±0.58) дптр; при миопии — (34,56+12,33) см и (2,39± 1,55) дптр. Причем, при всех видах рефракции влияние величины коррекции вблизи превалировало над возрастным.
При оценке зависимости объема аккомодации от величины коррекции вблизи при различных видах рефракции отмечался одинаковый — до 0,5 дптр рефракции. Далее, с увеличением рефракционного показателя вблизи, отмечалась линейная зависимость при эмметропии, пиковая зависимость при гиперметропии и резкий спад до 0,75 дптр при миопии.
Зависимость объема аккомодации от возраста при эмметропии, миопии и гиперметропии была нисходящей до 48 лет, а далее была одинаковой.
Значения резервов аккомодации при эмметропической рефракции убывали с возрастом от (1,06±0,36) дптр в 40-49 лет до (0,05±0,01) дптр в возрасте 60 лет и старше; при гиперметропической рефракции значение показателей снижалось с возрастом от (0.57±0,14) дптр в 40-49 лет до (0,03±0.008) дптр в возрасте 60 лет и старше; при миопии возрастные изменения значений резервов аккомодации не были статистически достоверными в различных возрастных группах.
Отдаление области относительного покоя аккомодации наблюдалось при всех видах рефракции, причем наиболее интенсивно этот процесс происходил у пациентов с гиперметропической рефракцией, тогда как аккомодационные резервы претерпевали наиболее выраженное возрастное снижение при эмметропии. То есть, наряду с относительно медленным убыванием аккомодационной функции с возрастом при эмметропии наблюдается значительное истощение запасов аккомодации, тогда как при гиперметропии значительное убывание аккомодационной функции сопровождается относительно сохранными запасами аккомодации. У пациентов с миопической рефракцией аккомодационная функция занимала промежуточное значение.
ВЫВОДЫ
1) В результате проведенного исследования можно утверждать, что при пресбиопии в равной степени страдают рефлекторный, проксимальный и тонический компоненты аккомодации.
2) Было обнаружено, что ближайшая точка ясного зрения, объем аккомодации, резервы аккомодации и область относительного покоя аккомодации имели высокий уровень корреляции с величиной коррекции вблизи, превышая степень зависимости от возраста и величины рефракции.
3) С ростом величины коррекции вблизи отмечалось отдаление ближайшей точки ясного зрения в среднем и уменьшение объема аккомодации, снижение резервов аккомодации, а также прогрессирующее отдаление области относительного покоя аккомодации, в итоге составившей 0,16 дптр.
4) Все вышесказанное позволяет заключить, что пресбиопия — это рефракционно обусловленное возрастное снижение аккомодационной функции с поражением рефлекторного, проксимального и тонического компонентов аккомодации.
Источник информации:
Офтальмологический журнал №5, 2021
Сведения об авторах:
П.А. Бездетко, д-р мед. наук, проф.