04 Сен Эффективность лазерного лечения некоторых видов периферических дистрофических изменений сетчатки при близорукости
Миопия занимает третье место в структуре инвалидности по зрению. Прогрессирование миопии может приводить к серьезным осложнениям в глазу, и, как следствие, к потере зрения. Одним из таких осложнений являются периферические витреохориоретинальные дистрофии (ПВХРД), на фоне которых могут развиваться разрывы сетчатки, приводящие впоследствии к ее отслойке. Широко распространенные методы профилактики и лечения близорукости не дают возможности полностью предотвратить развитие изменений на периферии глазного дна, а также в прилежащих к нему отделах. Следует отметить, что проводимая терапия нередко остаётся малоэффективной в отношении осложнении близорукости в виде ПВХРД. Лазерное лечение широко применяется как эффективное профилактическое средство при угрозе развития отслойки сетчатки. Терапевтическая эффективность лазерной коагуляции (ЛК) как профилактического метода при разрывах периферической сетчатки варьирует от 75 до 98%. Данное различие обусловлено неопределённостью показаний к проведению ЛК. В зависимости от сочетания наиболее вероятных факторов риска в современной литературе авторы пытались разделить показания к отграничивающей ЛК на абсолютные и относительные. Так в ряде работ утверждается, что течение разрывов сетчатки не подвергшихся профилактической ЛК, в факичных глазах редко носит неблагоприятный характер. Эти авторы считают, что большинство разрывов и дегенераций в факичных глазах не требуют проведения профилактической ЛК. Однако до настоящего времени не установлены четкие общепринятые критерии для проведения лазерного лечения, что заставляет лазерных хирургов решать вопрос о необходимости профилактического лечения разрывов, полагаясь, главным образом, на собственный опыт.
В консультативно-диагностическом центре на базе Офтальмологической клинической больницы (КДЦ ОКБ) было обследовано 254 глаза с миопией различной степени, возраст пациентов -15-65 лет, сроки наблюдения составили от 1,5 до 3 лет. Различные виды ПВХРД были отмечены у всех обследованных пациентов, которые были распределены на группы в зависимости от вида и локализации ПВХРД. Отслойка сетчатки, клапанный разрыв, дырчатый разрыв, решётка (экваториальное расположение), решётка (параоральное расположение), след улитки (экваториальное расположение), след улитки (параоральное расположение), другие виды ПВХРД (экваториальное расположение), ПВХРД ( параоральное расположение). Обследование пациентов включало стандартные офтальмологические методы.
Отграничивающая ЛК сетчатки проводилась с помощью диодного лазера на лазерной установке фирмы Nidek GYC-1000 с длиной волны 532 мкм. Во всех случаях в ходе проводимого лечения ЛК выполнялась транспупиллярно. Для идентификации очагов коагуляции тканей глазного дна была использована классификация L.Esperansce (1983). Биомикроскопический контроль за проводимой процедурой осуществлялся с помощью трехзеркальной линзы Гольдмана. Критерием оценки терапевтической эффективности было отсутствие распространения границ разрыва (или дистрофии) за пределы внешнего ряда лазеркоагулятов. Эффективность выражалась в процентном соотношении числа случаев, в которых после ЛК было получено надёжное отграничение, к общему числу наблюдений в соответствующей группе.
Анализ результатов ЛК сетчатки, проведенной на 254 глазах показал, что отслойка сетчатки была коагулирована на 11-ти глазах, что составило 4,3%. Интактная макулярная область, незначительное количество субретинальной жидкости (СРЖ), отсутствие выраженных изменений со стороны СТ, расположение дефекта в нижнем квадранте глазного дна позволяло произвести ЛК сетчатки. Эффективность ЛК как самостоятельного метода лечения ОС составила 67,9%. Следует отметить, что на 4-х глазах (32,1%) потребовалось проведение пломбирования склеры с последующей ЛК зон разрывов. При клапанных разрывах сетчатки ЛК была проведена на 25 глазах (9,8%), при дырчатых разрывах на 19 глазах (7,5%). Очевидно, что ЛК при клапанных разрывах сетчатки даёт достаточно высокий процент (80,4%) блокирования при сроках наблюдения от 6 месяцев до 3 лет. Наблюдение проводилось на 25 глазах с регулярными осмотрами каждые 3,6 месяцев и далее 1 раз в 6 месяцев до 3 лет. Эффективность ЛК при дырчатых разрывах сетчатки достоверно выше и составляет 90.7%. Дальнейшее прогрессирование дистрофического процесса на глазном дне в виде появления новых зон истончения сетчатки и опасных форм ПВХРД наблюдается в 2 раза реже, чем при клапанных разрывах сетчатки (9,3% против 19.6%). ЛК при дырчатых разрывах проводилась во всех случаях эваториального расположения, а также при миопии высокой степени у пациентов старше 45 лет с наличием изменений дистрофического характера в стекловидном теле. В случае расположения дырчатых разрывов на крайней периферии глазного дна с четкими границами гиперпигментации вокруг зоны поражения пациентам было рекомендовано динамическое наблюдение в сочетании с курсами консервативной терапии, лазерное лечение не проводилось.
Были оценены результаты проведенного лазерного лечения при дистрофиях «след улитки», решётчатая и периферические дистрофии глазного дна с наличием тракционого композита в зависимости от локализации процесса. С этой целью были отобраны пациенты (44 глаза. 17,3%), имеющие на глазном дне дистрофию в виде решетки, из которых в 25 глазах (56.8%) дистрофия локализовалась экваториально, а на 19-ти глазах (43,2%) – параорально. Отмечено, что эффективность проведённой ЛК сетчатки в случае решётчатой дистрофии достаточно высока и составляет от 92,0 до 94,7%. Критериями эффективности в данном случае было отсутствие появления новых опасных видов ПВХРД очагов, распространения за пределы лазерных коагулятов. Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что экваториально расположенные решётки имеют стабильное течение в меньшем проценте случаев, чем параорально расположенные Возникновение же новых опасных форм витреохориоретинальных дистрофий или распространение за пределы нанесённых лазеркогулятов отмечалось на одном глазу при параоральном расположении и на двух при экваториальном расположении решетчатой дистрофии сетчатки, что составило 5,3% и 8.0%, соответственно.
Эффективность ЛК, проведенной на 41 глазу (16.2%) при дистрофии «след улитки» была сравнима с результатами при решетчатой дистрофии. При наблюдении в течение 3.5 лет установлено, что параорально расположенные дистрофические изменения в виде «следа улитки» стабилизировались чаше и составили 88.9%, а эффективность при экваториально расположенной данной формы ПВХРД была несколько ниже и составила 82.6%. Также было отмечено, что частота прогрессирования на глазном дне дистрофии в виде «следа улитки» выше при экваториальном расположении и составляет 17,4% по сравнению с параоральным ее расположением 11,1%.
При анализе результатов проведенной ЛК совместно с курсами консервативной терапии на 114-ти глазах (44.9%) с ПВХРД (единичные хориоретинальные очаги с тракционным компонентом) было установлено, что более половины случаев имели экваториальный характер расположения дистрофического процесса. По полученным данным видно, что эффективность ЛК сетчатки при этом виде периферических дистрофических изменений на глазном дне достаточно высока и составляет от 93% при экваториальной до 97.4% при параоральной локализации процесса. Лишь в 9,7% при экваториальном расположении и в 2,4% при параоральном расположении было отмечено прогрессирование дистрофического процесса на периферии глазного дна в основном представленного в виде формирования новых опасных дистрофических изменений на фоне истончения сетчатой оболочки.
Таким образом лазерная коагуляция высокоэффективна при локализации отслойки сетчатки в нижних квадрантах, занимающих не более 2 квадрантов по протяженности, с небольшим количеством субретинальной жидкости. ЛК позволит при тщательном динамическом наблюдении избежать оперативного лечения. Показана высокая эффективность ЛК при всех видах разрывов сетчатки (как симптоматических, так и асимптоматических). Наибольшая эффективность достигается в случае дырчатых разрывов, при которых ЛК сетчатки была проведена при условии отсутствия гиперпигментации вокруг зоны поражения и локализации данной патологии от зубчатой линии внутрь, при миопии высокой степени у пациентов старше 45 лет. ЛК дистрофических изменении в виде хориоретинальных очагов с тракционным компонентом или локальной реакцией стекловидного тела также имела высокую эффективность, что позволит рекомендовать данный вид хирургического лечения для профилактики отслойки сетчатки в этих случаях. Таким образом, своевременно проведенное адекватное лазерное лечение периферических хориоретинальных дистрофий позволяет снизить процент развития отслойки сетчатки при дистрофических изменениях на периферии глазного дна с 15-17% до 3-5%.
Источник информации:
ОФТАЛЬМОЛОГИЯ, 2010, том 7, номер 3.
Сведения об авторах:
К.О. Баринова, Ю.Е. Батманов, В Ю. Евграфов, М Е Зыбин, Л.Г. Эстрин, О.Н. Яшина.
Кафедра глазных болезней ФУВ, РГМУ им. Н.И. Пирогова,