29 Июн Эффективность комплексной нейропротекции ганглиозных клеток сетчатки при глаукомной оптической нейропатии
Глаукома остается ведущей причиной прогрессирующей слепоты в мире. Хотя заболевание определяется главным образом повреждением аксонов зрительного нерва, поражение распространяется также и на волокна сетчатки и затылочную кору. Пусковыми факторами развития оптической нейропатии служат повышение офтальмотонуса или снижение ликворного давления в ретробульбарном отделе зрительного нерва. Однако даже при достижении стойкой компенсации ВГД медикаментозным или хирургическим путем у каждого пятого пациента снижение зрительных функций продолжается. И немалую роль в этом играют такие факторы риска, как артериальная гипотензия, низкое перфузионное давление, вазоспастический синдром, сахарный диабет, миопия. Все это заставляет серьезно отнестись к необходимости проведения нейропротекторной терапии с целью стабилизации глаукомного процесса и создания условий для сохранения функциональных показателей зрительного анализатора (ЗА).
Между тем хорошо известны и трудности, с которыми сталкиваются офтальмологи, принимая решение о проведении нейропротекторной терапии.
Учитывая прогрессирующий характер заболевания, необходимо воздействовать на пораженные, но еще сохранившие свое нормальное морфологическое и функциональное состояние структуры. Нейродегенерация происходит за счет повышения ВГД и снижения кровообращения в зрительном нерве.
По мере того, как нерв становится более гипоксичным, митохондрии повреждаются, что приводит к образованию реакционноспособных видов кислорода и клеточному стрессу, нарушениям в аксональном транспорте, нейровоспалению, экситотоксичности, вызванной избытком глутамата, и аутофагии.
Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) обладает противоотечным, противовоспалительным, десенсибилизирующим, иммуномодулирующим и антиоксидантным действием, а также стабилизирует мембраны лизосом сетчатки, стимулирует нейрогенез и синаптогенез, уменьшая апоптоз и когнитивные нарушения, что оправдывает применение его в комплексной нейропротекторной терапии у больных с глаукомной оптической нейропатией.
Поскольку развитие глаукомы частично опосредовано увеличением количества активных форм кислорода, предложены антиоксидантные методы лечения для лечения этого заболевания. Экспериментальные исследования показали, что антиоксиданты, такие как коэнзим Q10, альфалипоевая кислота, супероксиддисмутаза и экстракт листьев гинкго билоба, уменьшали потери ганглиозных клеток, что потенциально определяет их эффективность при лечении глаукомы.
Кроме того, пациенты с глаукомой обычно интересуются рационом питания, необходимым при этом заболевании, и могут ли их диетические привычки способствовать улучшению их состояния. Wan M. J., 2012 из Университета Торонто проанализировал анкеты пациентов с глаукомой и отметил, что травяные препараты принимают 34,5% пациентов, диетические модификации – 22,7% и витаминные / минеральные добавки – 18,8%, а 40,5% обследованных считают, что именно это лечение стабилизировало у них глаукому.
Поэтому исследования эффективности длительного применения витаминно-антиоксидантных комплексов у пациентов с глаукомой представляют значительный интерес.
Изучали эффективность комплексной нейропротекции у больных с глаукомной оптической нейропатией путем последовательного воздействия лазерного излучения на папилломакулярный пучок зрительного анализатора с последующим длительным (6 месяцев) применением витаминно-антиоксидантной терапии.
Курс лечения включал лазерстимуляцию (ЛС) – 10 ежедневных сеансов выполнялись на папилломакулярный пучок и дополнительно направленным лазерным излучением на диск зрительного нерва (ДЗН) с использованием линзы 90 дптр. После курса ЛС пациенты получали витаминно-антиоксидантный комплекс с ресвератролом 1 мг по 1 капсуле в день в течение 6 месяцев.
Проведенное клинико-функциональное офтальмологическое обследование пациентов до, после, через 3 и 6 месяцев лечения, включало визометрию, компьютерную статическую периметрию (КСП), офтальмоскопию, функциональное исследование зрительного анализатора (ЗА): определение порога электрической чувствительности по фосфену (ПЭЧФ), реоофтальмографию (РОГ).
Статическую периметрию проводили на анализаторе полей зрения с использованием программы порогового исследования для изучения центрального поля зрения (в пределах 30º от точки фиксации взгляда).
До лечения показатель остроты зрения (ОЗ) составлял 0,65 После проведения курса ЛС ДЗН и папилломакулярного пучка острота зрения значимо улучшилась на 31% и через 3 и 6 месяцев наблюдения на фоне применения витаминно-минерального комплекса с ресвератролом (1 мг) показатель ОЗ, стал значимо выше чем до лечения.
Внутриглазное давление (ВГД) до лечения было компенсировано и составило 16,3 мм рт.ст. После курса ЛС, через 3 и 6 месяцев значимого изменения ВГД выявлено не было.
Показатель ПЭЧФ после курса ЛС снизился.
Исследование через 3 месяца выявило тенденцию к снижению показателя и через 6 месяцев было отмечено, что порог электрической чувствительности значимо ниже чем до лечения.
По данным РОГ до лечения отмечалось снижение кровенаполнения глаз. Курс ЛС ДЗН и папилломакулярного пучка улучшил кровообращение глаза на 21%. Исследования через 3 месяца выявили тенденцию к снижению показателя и через 6 месяцев показатель этот на 8% значимо выше чем до лечения.
До лечения у пациентов с ГОН был фиксирован сосудистый спазм. После курса ЛС этот показатель снизился на 14%. Обследования через 3 и 6 месяцев
показали значимое на 18% снижении исследуемого показателя, что отражает снижение тонуса внутриглазных сосудов.
Наиболее информативными в ходе наблюдения были показатели компьютерной статической периметрии на фоне комплексной нейропротекции в течение 6 месяцев.
Так, суммарная светочувствительность центрального поля зрения увеличилась на 23% после лечения.
Анализируя полученные данные, можно сказать, что улучшение достигнуто за счет увеличения светочувствительности во всех квадрантах центрального поля зрения. Максимальное увеличение показателя в нижне-носовом квадранте, минимальное – в верхне-височном. Также отмечено значимое снижение после лечения от локальных нарушений поля зрения.
Анализ индекса поля зрения (VFI) показал, что если до лечения светразличительная чувствительность была в пределах нормы в 68% предъявляемых тестовых точек, то через 6 месяцев комплексной нейропротекции этот показатель увеличился на 23%.
Полученный положительный результат стабильно сохранялся на протяжении полугода.
В процессе анализа после курса нейропротекции ЛС ДЗН на фоне применения витаминно-антиоксидантного комплекса с ресвератролом (1 мг) была выявлена выраженная корреляционная связь между увеличением общей светочувствительности сетчатки и улучшением кровообращения глаза, а также снижением порога электрической чувствительности зрительного анализатора.
Одним из ключевых механизмов развития и прогрессирования глаукомы является снижение глазного кровотока, обусловленное ишемией и сопутствующими ему гемодинамическими и микроциркуляторными изменениями. Применение комбинированной терапии увеличило кровообращение сетчатки после ЛС и поддерживало ее действие на протяжении всего 6-месячного периода лечения витаминно-антиоксидантным комплексом с ресвератролом (1 мг).
Было отмечено снижение повышенного тонуса внутриглазных сосудов на 18% у пациентов с глаукомой при длительном (6 месяцев) применении витаминно-антиоксидантного комплекса с ресвератролом (1 мг).
После лечения отмечено существенное улучшение показателей стандартной автоматизированной статической периметрии – повышение суммарной светочувствительности центрального поля зрения на 23%.
Полученные результаты с наличием стабилизации процесса у пациентов с глаукомной оптической нейропатией объясняют нейропротекторное действие комбинированного метода ЛС и витаминно-антиоксидантного комплекса с ресвератролом (1 мг) в течение 6 месяцев.
Комбинированное нейропротекторное лечение, включающее ЛС зрительного нерва и папилломакулярного пучка с рекомендованным в течение 6 месяцев витаминно-антиоксидантным комплексом с ресвератролом (1 мг) у больных глаукомной оптической нейропатии, способствует: повышению остроты зрения на 26%, повышению электрической чувствительности зрительного анализатора, отразившемуся на снижении ПЭЧФ на 10%, улучшению кровообращения глаза на 8%, снижению внутриглазного сосудистого спазма на 18%, а также значимое повышение общей светочувствительности сетчатки на 23% и подтверждает повышение проводимости в нервных волокнах зрительного нерва, улучшение функционального состояния папилломакулярного пучка, стабилизацию глаукомного процесса в течение 6 месяцев.
Источник информации: «Офтальмологический журнал» №5 2018г.
Авторы: О. В. Гузун, канд. мед. наук; Н. И. Храменко, канд. мед. наук; С. Б. Слободяник, канд. мед. наук; В. С. Пономарчук, д-р мед. наук; проф.; О. А. Перетягин, канд. мед. наук. ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМН Украины» Одесса