29 Мар Диабетическая ретинопатия: как предупредить развитие слепоты
Актуальность проблемы диабетической ретинопатии (ДР) сложно переоценить. В настоящее время ДР занимает одно из лидирующих мест среди причин инвалидности и слепоты у больных офтальмологического профиля. Следует отметить, что риск развития ДР определяется не только длительностью СД, но и возрастом начала заболевания. У пациентов с дебютом СД до 30 лет частота ДР возрастает от 50% после 10- 12 лет от начала СД до >75% спустя 20 лет. Если СД диагностируют в более позднем возрасте, ДР может развиваться гораздо быстрее и наблюдается в 75-80% случаев уже через 7-8 лет.
Ключевым фактором развития ДР является дефицит инсулина, вызывающий внутриклеточное накопление сорбитола и фруктозы. В свою очередь, это способствует повышению осмотического давления, развитию внутриклеточного отека, утолщению эндотелия капилляров и сужению их просвета.
Ишемизированная ретинальная ткань первоначально не погибает, а вырабатывает факторы роста сосудов. Новообразованные сосуды являются непосредственной причиной изменений в сетчатке, приводящей к слепоте.
Предупредить развитие и прогрессирование неоваскуляризации в сетчатке можно 3 путями. Медикаментозная терапия направлена в первую очередь на улучшение кровотока в ретинальных сосудах. Целью ретинодеструктивных вмешательств (лазерной коагуляции, криоретинопексии) является подавление жизнеспособности ретинальной ткани с целью прекращения продукции факторов роста сосудов. Медикаментозное ингибирование факторов роста (aнти-VEGF-терапия) предупреждает развитие новообразованных сосудов, неоваскулярных мембран.
Основные цели медикаментозного лечения ДР — остановка/замедление прогрессирования заболевания и предотвращение потери зрения. Важную роль играет надлежащий контроль уровня глюкозы крови у пациентов с СД. Было убедительно доказано, что интенсивная сахароснижающая терапия достоверно уменьшает риск потери зрения. Согласно обобщенным данным, компенсация СД на 23% снижает вероятность возникновения ДР и на 58% — дальнейшего развития диабетического макулярного отека.
Тем не менее, несмотря на интенсивное многофакторное лечение СД, ДР развивалась или прогрессировала у 25% пациентов спустя 4 года и у 50% больных в течение 8 лет. Поэтому контроль гликемии является важным, но не единственным условием эффективной профилактики ДР. В комплексную схему лечения необходимо включать медикаментозные средства, обладающие ретинопротекторным действием. Ранняя защита сетчатки у больных СД чрезвычайно важна, поскольку она, практически не регенерирует.
Важной составляющей профилактики и терапии ДР являются препараты, содержащие каротиноид лютеин. Лютеин оказывает протекторное действие на нейроны сетчатки и способствует повышению их выживаемости,
В организме человека лютеин не синтезируется и поступает только из продуктов питания. Обеспечить его дозированное поступление в необходимом количестве позволяет применение лютеинсодержаших комплексов.
Витамины С и Е, минералы (цинк и селен) также входят в состав этих комплексов, что позволяет замедлить прогрессирование ДР и отсрочить/предупредить развитие слепоты. В комплексную схему лечения ДР целесообразно также включать омега-3 -полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК).
Хороший лечебный и профилактический эффект при ДР оказывают фибраты. Препараты данного класса помимо нормализации липидного спектра крови обладают множественными эффектами: улучшают функцию эндотелия, снижают уровень С-реактивного белка, уменьшают провоспалительные факторы. Включение фенофибрата в комплексную терапию пациентов с СД приводит к снижению прогрессирования ДР до 40%.
Пациенты с СД, должны понимать, что без адекватного контроля гликемии и медикаментозной терапии они обречены на быстрое прогрессирование ДР до пролиферативной стадии, когда очень высок риск утраты зрения и показаны инвазивные методы лечения. С точки зрения уменьшения васкуляризации сетчатки наиболее эффективной считается панретинальная лазерная коагуляция. Данная методика эффективна до 89% случаев.
Современные лазеры дают возможность применять лазерную коагуляцию даже в случае легкой и умеренной стадий непролиферативной ДР.
В развитых странах мира широкое распространение получила медикаментозная терапия, направленная на подавление вазопролиферативного фактора. К таким препаратам относятся моноклональные антитела, ингибиторы ферментов, кортикостероиды, интерфероны и др.
Таким образом, на сегодня основными инструментами для профилактики и ранней терапии ДР являются адекватный контроль уровня глюкозы крови, системная медикаментозная терапия (в т.ч. использование лютеиносодержащих комплексов). А на более поздних стадиях с целью предупреждения слепоты применяется лазерная коагуляция.
Автор:
П.А. Бездетко, д-р мед. наук, профессор