28 Июн Близорукость и тактика родоразрешения
В настоящее время нет единого подхода к ведению беременности, родов и послеродового периода у женщин с миопией различной степени.
Большинство акушеров-гинекологов считают обязательным выключение периода потуг плановым оперативным родоразрешением, мотивируя такое решение опасностью прогрессирования близорукости во время беременности, высоким риском возникновения отслойки сетчатки в связи с повышенным напряжением и значительными изменениями центральной гемодинамики и объемной скорости мозгового кровотока во время родов. Как следствие, частота плановых оперативных родов у беременных с близорукостью, которые с каждым годом неуклонно растут. Это, в свою очередь, не может не привести к увеличению частоты послеродовых гнойно-септических осложнений, увеличению материнской заболеваемости, увеличению койкодней пребывания роженицы в стационаре и росту заболеваемости новорожденных.
В последнее время выключение периода потуг плановым оперативным родоразрешением считается обязательным. Мотивируется это опасностью прогрессирования близорукости во время беременности и значительным риском возникновения отслойки сетчатки. Однако прогрессирование близорукости и дистрофических изменений на глазном дне может быть, и не связано с беременностью. Такая тактика в отношении ведения родов не имеет аргументированных мотиваций. Так, при проведении исследования было выявлено, что среди пациенток, которым было проведено абдоминальное родоразрешение, 80,1% имели заключение офтальмологов с рекомендациями обязательного выключения периода потуг, не подтвержденными каким-либо функциональными или другими методами исследования, что свидетельствовало бы о наличии возможного риска.
Анализ послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений показал, что они встречались у 30% абдоминально родоразрешенных пациенток, тогда как после самопроизвольных родов — лишь в 3% случаев. В удовлетворительном состоянии родилось 86,4% детей, гипоксический синдром при рождении наблюдался 6% детей. Гипоксическое поражение ЦНС в раннем неонатальном периоде диагностировано у 5,3% новорожденных, причем в 3 раза чаще оно встречалось после оперативного родоразрешения. Офтальмологических осложнений, таких как нарушения зрения, прогрессирование миопии, отслойка сетчатки у рожениц, как во время, так и в послеродовом периоде не было выявлено ни в одном случае.
Следует отметить, что проблема миопии при беременности уже более ста лет находится в поле зрения исследователей. Ей были посвящены многочисленные работы ученых различных стран.
Проведены многочисленные клинические исследования, которые не выявили изменений в рефракции, толщине и кривизне роговицы, аккомодации у женщин с миопией во время и после беременности. Не было найдено каких-либо существенных отличий в картине глазного дна у беременных женщин с высокой осложненной миопией и высоким риском развития регматогенной отслойки сетчатки после самопроизвольных родов в сравнении с картиной глазного дна до родов. В эту группу пациентов входили роженицы, имевшие решетчатую дистрофию, периферический ретиношизис, разрывы сетчатки с последующей лазеркоагуляцией, и были до беременности прооперированы в связи с отслойкой сетчатки. На основании исследований были сделаны выводы об отсутствии связи между беременностью, родами и отслойкой сетчатки в миопических глазах. Не нашли клинического подтверждения утверждения, что изменения картины глазного дна являются абсолютным показанием к прерыванию беременности и противопоказанием к новой беременности. Также не нашли клинических доказательств сведения о том, что периферические хориоретинальные дистрофии, являющиеся одним из факторов риска развития отслойки сетчатки, начинают прогрессировать при осложненном течении беременности.
Нет аргументированных данных о целесообразности профилактической лазеркоагуляции сетчатки или криопексии во время беременности у пациенток с миопией высокой степени и безсимптомными дегенеративными изменениями глазного дна. Необходимо отметить, что иногда сама лазеркоагуляция сетчатки может привести к возникновению осложнений, таких как отслойка сетчатки и другие.
В доступной за последние 50 лет литературе авторы не встретили ни одного случая, который бы клинически описывал развитие отслойки сетчатки у пациенток с миопией под влиянием беременности и родов. В зарубежных странах вообще отсутствует понятие планового родоразрешения.
Необходимо отметить, что во время проведения таких популярных в настоящее время лазеркорригирующих рефракционных операций (LASIK), внутриглазное давление повышается до 50-60 мм рт. ст. Тем не менее, в литературе не описано случаев возникновения отслойки сетчатки после проведения таких операций. В то же время есть сообщения о том, что во время второго периода родов, как у беременных с миопией и гестозом, так и у пациенток с физиологической беременностью, внутриглазное давление может повышаться лишь до 26-28 мм рт. ст.
Необъяснимым остается тот факт, почему, когда речь заходит о тактике ведения родов у беременных с миопией, а иногда и с эмметропией, рекомендуется обязательное выключение периода потуг?
Современные достижения анестезиологии позволяют пересмотреть существующие представления о необходимости только абдоминальных родов в сложных случаях. Известны данные об успешном применении длительной эпидуральной анестезии (ДЭА) при родоразрешении у пациенток с миопией разной степени. Этот метод в комплексе с вазодилатирующей и спазмолитической терапией нормализует гемодинамику сосудистого тракта глаза, медикаментозно включает потуги и позволяет безопасно проводить роды через естественные родовые пути.
ВЫВОДЫ
- При проведении ретроспективной оценки беременных женщин с миопией различной степени как до, во время, так и в послеродовом периоде, офтальмологи-ческих осложнений, таких как нарушение зрения, прогрессирование миопии, отслойка сетчатки не было выявлено ни в одном случае.
- Послеродовые инфекционно-воспалительные осложнения при абдоминальном родоразрешении встречались у 30% пациенток.
- В большинстве случаев — 80,1% беременных, которым было проведено абдоминальное родоразрешение, имели необоснованные заключения офтальмологов с рекомендациями обязательного выключения периода потуг.
Источник информации:
Офтальмологический журнал № 3, 2016
Сведения об авторах:
Н. М. Сергиенко д-р мед. наук,
С. А. Рыков д-р мед. наук,
И. В. Шаргородская канд. мед. наук.