01 Мар Жировая клетчатка глазницы
В фундаментальных руководствах по офтальмологии и анатомии органа зрения не уделяется достаточного внимания орбитальной жировой ткани, окружающей глазное яблоко. Данные о ее функции чрезвычайно скудны. До недавнего времени жировая ткань туловища аналогичным образом считалась лишь жировым депо и амортизационной прокладкой между внутренними органами. Тем не менее, исследования последних десятилетий, доказавшие участие клеток жировой ткани в многочисленных эндокринных и иммунных процессах организма, породили огромный научный и практический интерес к этой разновидности соединительной ткани, столь распространенной в организме человека. На данном этапе в изучении жировой ткани прослеживается тенденция перехода от общего к частному, к более детальному изучению отдельных фракций жировой ткани и морфофункциональных характеристик ее клеток. Подтверждением этому служит увеличивающееся число публикаций, посвященных жировой ткани глазницы. Первые обнаруженные нами работы по данной тематике относятся к 90-м гг. прошлого века и отражают исследования, проведенные Г.А. Шилкиным с соавт. Затем интерес отечественных ученых к этой уникальной разновидности жировой ткани снизился, однако за рубежом появляется всё больше новых публикаций, рассматривающих орбитальную жировую клетчатку с точки зрения мультидисциплинарного подхода.
Орбитальная жировая клетчатка глазницы заполняет всё пространство между глазным яблоком, фасциями, нервными стволами, сосудами, железами и стенками глазницы. Она неоднородна по строению, и соединительнотканными перемычками разделена на отдельные сегменты. В мышечной воронке позади тарзоорбитальной фасции располагается центральная часть жировой клетчатки. К переди от нее располагается периферическая порция жировой клетчатки, включающая преапоневротическую и медиальную жировую подушку. Выделяют следующие хирургические жировые пространства век. На верхних веках это верхне-наружное (между краем орбиты и верхней поверхностью мышцы, поднимающей верхнее веко) и верхне-внутреннее (между сухожилием верхней косой мышцы и медиальной связкой), разделенные верхней косой мышцей, и наружное пространство, окружающее слезную железу. Жировая клетчатка на нижних веках заполняет внутреннее (между медиальной связкой глаза и началом нижней косой мышцы), среднее (между нижней косой мышцей глаза и дном орбиты) и нижне-наружное (между наружной щечной связкой и фасциальной растяжкой нижней прямой мышцы, идущей к наружной связке век) пространства.
Клетчатка глазницы имеет типичное строение жировой ткани и представлена жировыми дольками и тонкими соединительнотканными прослойками между ними. Большинство исследователей относят орбитальную клетчатку к белой жировой ткани, однако существуют данные о наличии у нее некоторых характеристик бурого жира. По сравнению с подкожной жировой клетчаткой она имеет более рыхлую структуру и меньшую плотность клеток на единицу площади. Также адипоциты орбитального жира в целом мельче и менее дифференцированы, чем аналогичные клетки подкожной жировой клетчатки и сальника. Наряду с основными клетками, адипоцитами, в жировой ткани глазницы обнаружены клетки стромально-сосудистой фракции, включающие стволовые и прогениторные клетки, фибробласты, эндотелиальные и иммунные клетки, в частности макрофаги. Благодаря этому данная разновидность жировой ткани способна активно участвовать в воспалительных заболеваниях орбиты. В последнее время наибольшее внимание исследователей привлекают стволовые клетки орбитального жира в виду их общего происхождения со структурами глазного яблока и возможности направленной дифференцировки их в клетки тканей глаза.
Морфофункциональные и топографические особенности орбитальной жировой клетчатки складываются уже при развитии эмбриона. Как известно, закладка глаз у человека начинается на третьей неделе эмбриогенеза, однако формирование жировых скоплений начинается лишь на 4 мес. внутриутробной жизни. При этом образование будущего жирового компонента орбиты происходит из разных эмбриональных листков. Медиальная жировая подушка, отличающаяся более светлой окраской, и жировая ткань мышечной пирамиды, служащая ее продолжением, подобно остальным соединительнотканным образованиям глазницы, характеризуются нейроэктодермальным происхождением из нервного гребня. В свою очередь, преапоневротический жир напоминает белую жировую ткань туловища и, вероятно, так же происходит из мезодермы.
Роль орбитальной клетчатки при аутоиммунных заболеваниях органа зрения
Структурные изменения клетчатки глазницы и функциональные изменения входящих в ее состав клеток наиболее подробно описаны при эндокринной офтальмопатии. Согласно современным представлениям о патогенезе этого хронического аутоиммунного заболевания в основе морфологических изменений экстраокулярных мышц и орбитальной клетчатки лежит иммуномедиаторное воспаление. Ключевая роль в этом процессе отводится орбитальным фибробластам. Именно эти клетки, активированные аутоантителами к инсулиноподобному фактору роста, синтезируют ряд факторов, повышающих миграцию Т-клеток. Помимо этого, орбитальные фибробласты начинают активно пролиферировать и секретировать большое количество глюкозаминогликанов.
Накапливаясь между интактными мышечными волокнами и в ретробульбарной клетчатке, эти молекулы приводят к увеличению объема тканей. Дифференцируясь в миофибробласты, эти клетки участвуют в развитии воспаления, регенерации и последующего фиброза. Другая субпопуляция фибробластов способна дифференцироваться в зрелые адипоциты, экспрессирующие рецепторы тиреотропного гормона на своей поверхности.
Интересно, что у пациентов до 40 лет в патологический процесс преимущественно вовлечена ретробульбарная клетчатка, тогда как у пациентов старше 60 лет – глазодвигательные мышцы. Требует дальнейшего уточнения, является ли такая закономерность свидетельством более неблагоприятного течения патологического процесса у молодых пациентов.
Роль орбитальной клетчатки в различной офтальмопатологии
Первые работы, посвященные изучению функций жировой клетчатки глазницы, которые нам удалось обнаружить, были выполнены под руководством Шилкина Г.А. Гистологическое изучение зачатков глаз эмбриронов и плодов человека на сроках гестации от 3 до 40 недель и микроскопия жировой ткани у пациентов с офтальмопатологией позволили выявить следующие закономерности. При миопии в ретробульбарной клетчатке (РБК) определяются пустоты и тяжи, а на клеточном уровне – снижение числа тучных и эпителиоидных клеток. Для коротких глаз с гиперметропической рефракцией характерно повышенное количество фибробластов, в то же время при гиперметропии отсутствуют тучные клетки. В отличие от нормы с эмметропической рефракцией, при миопии и гиперметропии обнаружено уменьшение количества адипоцитов. Кроме этого, в коротких глазах, а также при глаукоме, наследственных и приобретенных дистрофиях сетчатки наблюдалось уменьшение количества сосудов. Бессосудистые уплотнения РБК также были выявлены у пациентов с микрофтальмом, колобомами хориоидеи, пигментной дегенерацией в сочетании с энофтальмом различной этиологии. Изменение структуры РБК при различной офтальмопатологии дает основание предположить влияние РБК на патологию рефрактогенеза и трофической системы глаза.
Обнаруженные различия в морфологии ретробульбарной жировой клетчатки позволили Шилкину Г.А. с коллегами сделать предположение о ее функциях. РБК регулирует рост и развитие глазного яблока за счет камбиальной зоны склеры и своего тургора, участвует в формировании объема и конфигурации орбиты. Предположительно РБК является поставщиком липидов фоторецепторных мембран, поэтому врожденные и возрастные изменения состава липидов могут быть причиной дистрофий сетчатки.
Зарубежные авторы также отмечают отдельные взаимосвязи изменений орбитальной клетчатки с различными патологическими состояниями органа зрения и его вспомогательного аппарата. Так, O. Stojanov с соавт. обнаружили положительную корреляцию между объемом ретробульбарной жировой ткани и внутриглазным давлением. Кроме того, оказалось, что увеличенный объем ретробульбарной жировой клетчатки у тучных людей сопровождается достоверно более высокими значениями внутриглазного давления, чем у людей с нормальной массой тела.
Кроме этого, можно предположить наличие взаимосвязи между локальным изменением метаболизма в глазнице и развитием приобретенного птоза. Основанием для этого служат результаты спектрофотометрического анализа у пациентов с птозом инволютивного характера, демонстрирующие тенденцию к меньшему содержанию у них каротиноидов в преапоневротическом жире.
Анализ отечественной и зарубежной литературы выявил, что данные о морфофункциональной структуре орбитальной клетчатки, влиянии ее на развитие офтальмопатологии скудны, разрозненны и противоречивы. Это обусловливает актуальность дальнейшего изучения морфологических и функциональных особенностей орбитальной жировой клетчатки с учетом сопутствующих морфометрических параметров глазного яблока и состояния зрительных функций, которое может способствовать открытию новых патогенетических звеньев и терапевтических мишеней для лечения глазной патологии.
Источник информации:
Офтальмохирургия № 2 2016
Сведения об авторах:
Борзенок С.А., Гущина М.Б., Афанасьева Д.С., Шилкин Г.А.
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова