09 Фев Возможности контактной коррекции зрения для юных пациентов
Дети и контактная коррекция — эта тема стоит на повестке дня многих конференций по вопросам контактной коррекции зрения, тем не менее, многие специалисты колеблются, когда речь идет о повседневной практике подбора контактных линз детям.
Для того чтобы преодолеть некоторые барьеры, из-за которых специалисты воздерживаются от рекомендаций контактной коррекции зрения юным пациентам и их родителям, Британская ассоциация по контактным линзам собрала вместе на специализированной конференции работающих с детьми экспертов в области контактной коррекции зрения из Великобритании и других стран. Результатом конференции стали полезные рекомендации и советы, призванные помочь практикующим специалистам приступить к этой работе.
В одном из докладов было отмечено, что использование линз ежедневной замены позволило предлагать контактную коррекцию зрения более юным пациентам. Эти линзы проще: с точки зрения соблюдения рекомендаций, новые материалы обеспечивают поступление большего количества кислорода к роговице, и родители стали просить подобрать контактные линзы своим детям. Недавно проведенное исследование дало больше информации о контактной коррекции зрения в раннем возрасте.
«Общение является основой работы с юными пациентами, обязательно и участие родителей». Иногда ребенок выражает желание примерить контактные линзы, в других случаях инициатором является родитель. Но часто ни ребенок, ни родитель не задумываются о возможности контактной коррекции зрения.
Данные статистики подбора средств контактной коррекции зрения показывают, что большинство специалистов уверенно подбирают линзы подросткам, меньше тех, кто делает это для детей младшего возраста, при этом почти все соглашаются с тем, что детям такую услугу должны оказывать в специализированных центрах. Взрослые часто хотят избавиться от очков по косметическим или социальным причинам, дети не меньше взрослых озабочены своим внешним видом, в детском возрасте формирование самовосприятия и самооценки происходит гораздо сложнее, чем у взрослых. Исследование детей в возрасте 7-8 лет, проведенное в Великобритании, показало, что риск стать жертвой агрессивного отношения сверстников на 35% выше для детей в очках, чем для тех, кто не носит очки.
В ряду мотивирующих факторов на втором месте после косметического эффекта было удобство, особенно для активной деятельности и занятий спортом. Исследование показало явные преимущества контактных линз над очками в отношении качества жизни.
Обсуждая контактную коррекцию зрения с родителями, специалисты часто отмечали те же преимущества, которые они бы назвали, предлагая контактные линзы взрослым: практичность, косметический эффект, приемлемость с точки зрения социального окружения и ощущение себя таким, как все.
«Обсуждение последствий запрещения ребенку попробовать контактную коррекцию зрения может показаться парадоксальным», — сказал один из оптометристов на конференции. Но это было особенно важно, когда сами родители не нуждались в коррекции зрения и полагали, что ребенок может обойтись без нее во время занятий спортом. Родителей, не имеющих нарушений зрения, может шокировать демонстрация того, как влияет неисправленная миопия — 2.00 дптр на восприятие. «Установите пару линз + 2.00 дптр в пробную оправу, выведите родителей на улицу и объясните, что именно так их ребенок видят мир без очков».
Найти общий язык с детьми было проще. Дети — «невероятные ученики», они с готовностью следуют всем советам. Те, кто уже терял или разбивал очки, оказывались на удивление хорошими, мотивированными кандидатами.
Были описаны случаи, когда контактная коррекции зрения не была просто более предпочтительным методом — имелись клинические показании для ее проведения. Давно признаны ее преимущества для коррекции аметропии высокой степени или анизометропии, однако считалось, что это относится только к рефракционной, но не к осевой анизометропии (Закон Кнаппа).
Доклад одного из коллег опроверг эту теорию, показав, что контактная коррекция зрения минимизирует анизейконию при всех формах анизометропии у юных пациентов, обеспечивая более мощный стимул к бинокулярной фузии, чем очки. Контактные линзы также могут быть более эффективными, чем очки, при лечении анизометропической амблиопии и иногда предотвращают необходимость окклюзии. На практике пациенты с ортоптической анизометропической амблиопией смогут воспользоваться достоинствами контактной коррекции зрения независимо от возраста.
Среди других ортоптических состояний, для терапии которых могут использоваться контактные линзы, можно назвать некомпенсированную экзофорию, при наличии которой может быть полезной гиперкоррекция с помощью контактных линз отрицательной рефракции, и аккомодационную эзотропию, при которой была доказана возможность использования альтернирующих жестких газопроницаемых мультифокальных линз или моновизуальной коррекции. Такая коррекция может быть также полезной пациентам с детским нистагмом.
Были представлены некоторые данные о подборе контактных линз детям. В возрасте 8-12 лет эффективность коррекции зрения такая же, как и в возрасте 13-17 лет, консультация занимает столько же времени, но требуется тщательнее обучать пациента. Среди представителей этой возрастной группы внешний вид, самореализация в спорте и общественное мнение были существенно лучше у тех, кто пользовался контактными линзами.
С точки зрения выбора типа линзы глаз ребенка мало чем отличался от глаза взрослого: у него такой же диаметр радужки и величина К, изученная при кератометрии, уже в возрасте 7 лет. Статистика подбора средств коррекции зрения свидетельствует о том, что детям чаще, чем взрослым, подбирались линзы ежедневной замены
Было отмечено, что силикон-гидрогелевые линзы, которые полагается менять раз в две недели или раз в месяц, оказались хорошим и сравнительно недорогим вариантом. Однако лучше себя проявили силикон гидрогелевые линзы ежедневной замены. Также предпочтительны линзы с ультрафиолетовым фильтром, поскольку дети проводят много времени на улице.
Сомнения в безопасности и несоблюдение рекомендаций входят в число тех причин, по которым специалисты не спешат подбирать контактные линзы маленьким пациентам, также существует ошибочное мнение: подбор линз детям сложнее и отнимает больше времени, чем в случае взрослых пациентов. Однако дети отличаются хорошей мотивацией и сознательным отношением к делу, а стоимость контактных линз не выше затрат на другие занятия ребенка.
Говоря о вопросах безопасности, стоит отметить: линзы стали одной из основных причин развития побочных явлений к результате использования меди- цинских устройств (23%) у детей, обратившихся за экстренной медицинской помощью в больницы. Однако большинство жалоб касалось эрозий роговицы или конъюнктивита и не требовали госпитализации, при этом такие побочные явления носили сочетанный характер, что вообще характерно для педиатрической практики в целом.
Один из участников конференции, являясь главным автором недавнего Кохрановского обзора подходов к контролю развития миопии и ряда клинических исследований с целью оценить их, рассказал об исследованиях, проводимых в этой области, и отметил, что если оценки распространенности миопии широко варьировали, то мнение об увеличении ее показателей было единодушным. Возраст, пол, регион проживания и статистика выявления миопии влияли на показатели ее распространенности: в Азии (до 80%) они были выше, чем в Европе (12 49%), Северной Америке (33%) или Австралии (10-32%).
Широко обсуждались возможные факторы риска возникновения миопии, в том числе наиболее важные из них: наличие миопии у родителей (дети, у которых оба родителя страдают миопией, подвержены большему риску, чем те, у кого только один родитель имеет миопию), рефракция в возрасте 8 лет (гиперметропия 0.50 дптр или менее в возрасте около 8 лет означает более высокий риск).
Известно, что пребывание на открытом воздухе уменьшает риск возникновения миопии, однако неизвестно, почему так происходит. Предполагается, что имеет значение защитное действие витамина D, содержащегося в пищевых продуктах, и воздействие солнечного света, а также преобладающее зрение вдаль во время пребывания вне помещений. Детям полезно чаще бывать на свежем воздухе и по другим причинам.
Одним из наиболее часто используемых методов замедления прогрессирования миопии являются бифокальные или мультифокальные очки. Они приносили пользу, но эффект был клинически малозначимым.
Недокоррекция у детей с миопией — еще один подход, но он либо оказывался неэффективным, либо содействовал прогрессированию миопии. Его можно смело исключить из списка подходов к замедлению прогрессирования миопии у детей.
Что касается фармакологических средств, то терапия атропином эффективно замедляла прогрессию миопии (на 75-100%), но была сопряжена с побочными явлениями мидриаза и циклоплегии.
Давно считалось, что газопроницаемые линзы, изменяющие топографию роговицы, замедляют прогрессирование миопии, но результаты двух недавно проведенных исследований не выявили различий по увеличению осевой длины глаза. Однако такие линзы замедляли развитие миопии в среднем на 50%, и эффект лечения усиливался после первою года ношения. Тем не менее, участники конференции призвали коллег проявлять осторожность до тех пор, пока не будут проведены рандомизированные клинические испытания.
Мягкие бифокальные линзы обеспечили аналогичный лечебный эффект, замедляя развитие миопии за два года по сравнению с однофокальными мягкими линзами. Совсем недавно было показано, что при использования мягких бифокальных линз миопия прогрессирует медленнее, чем при ношении очков. Та же группа ученых установила, что очковые линзы такого же типа, как и контактные, оказались малоэффективными.
В результате проведенной конференции был сделан вывод, что контактные линзы являются самым эффективным средством контроля развития миопии. Конечно, необходимо провести рандомизированные клинические исследования, которые предоставили бы надежные доказательства, но в соответствии с результатами многочисленных предварительных исследований мягкие бифокальные линзы с центром для дали и линзы, меняющие топографию роговицы, замедляют прогрессирование миопии приблизительно па 40-50%.
Дети имели чрезвычайно высокую мотивацию носить контактные линзы. Они переживали по поводу собственного имиджа и социального статуса, контактная коррекция зрения имела для них ряд неоспоримых преимуществ на различных этапах жизни, например в случае перехода в новую школу, во время сдачи экзаменов, при обучении вождению и знакомстве с представителями противоположного пола.
«Спорт стимул номер один для использования контактных линз детьми вплоть до восемнадцати лет». Как показало проведенное исследование, 75% детей в возрасте 10-12 лет и 79% в возрасте 13-17 лет отмечали, что «используемое средство коррекции(очки) мешает занятиям спортом» — так они объяснили свой интерес к контактной коррекции зрения. На возможность заниматься спортом также указывали специалисты, предлагавшие контактную коррекцию подросткам. По данным другого исследования, 75% родителей соглашаются с тем, что ношение контактных линз окажет положительное влияние на успехи в учебе и школе, любимом деле или спорте.
Юные пациенты особенно подвержены отрицательному влиянию ультрафиолета из-за большего размера зрачка, большей прозрачности хрусталика, долгого пребывания на открытом воздухе и редкого ношения солнцезащитных очков или головных уборов. Поэтому особенно важно как можно раньше рекомендовать им линзы со встроенным ультрафиолетовым фильтром.
Основные замечания по поводу работы с юными пользователями контактных линз:
- Внешний вид, признание социального окружения и спорт — действенные факторы, которые могут мотивировать детей носить контактные линзы.
- Расскажите родителям о последствиях запрещения детям попробовать воспользоваться контактной коррекцией зрения и о преимуществах ношения контактных линз.
- Некоторым детям контактная коррекция зрения показана клинически, тогда она является не просто возможным вариантом.
- Предпочтительно выбирать линзы ежедневной замены.
- Используйте специальные опросники, чтобы проверить, знают ли дети основные принципы ношения контактных линз и ухода за ними.
- Затраты на контактные линзы невелики по сравнению с оплатой других потребностей ребенка.
- У детей младшего возраста существует низкий риск развития осложнении, связанных с контактной коррекцией зрения, они строго соблюдают все рекомендации.
- Пребывание на открытом воздухе предупреждает развитие миопии. Детям необходимо использовать контактные линзы, блокирующие ультрафиолет.
- Использование контактных линз для замедления развития миопии является наиболее перспективным, на сегодняшний день ношение мягких бифокальных линз является тактикой номер один для пациентов с миопией слабой степени.
Даже если Вы еще не являетесь специалистом по подбору контактных линз детям, продемонстрируйте профессиональный подход к информированию пациентов всех возрастов.
Источник информации:
– по материалам офтальмологических сайтов сети «Интернет».