09 Окт Тактика лечения и ведения случаев дискомфорта, связанного с ношением контактных линз
Чтобы не заметить, что дискомфорт и симптомы сухости глаз являются основными проблемами пользователей контактных линз, нужно было бы несколько лет прожить на другой планете, где никто их не носит. Проблема отнюдь не новая, о ней известно как минимум последние 25 лет
За это время стало очевидно, что большинство пользователей контактных линз на определенном этапе коррекции сталкиваются с проблемой дискомфорта и у некоторых из них возникают настолько сильные связанные с ним ощущения, что они видят единственный выход: полный отказ контактной коррекции зрения.
Признавая сложившееся состояние дел и факт отсутствия эффективных методов лечения, Общество по изучению слезной пленки и поверхности глаза (Tear Film and Okular Sturface Society, TFOS) предложило создать рабочую группу в целях обобщения имеющихся знаний в области дискомфорта, связанного с ношением контактных линз (ДКЛ). Планировалось представить единое мнение об эпидемиологии, причинах дискомфорта и методах лечения пациентов в строгом соответствии с опубликованными данными.
Отчет состоит из 10 разделов. Однако чтобы дать нашим читателям общее представление об основных выводах отчета TFOS, которые могут иметь значение в повседневной клинической практике, речь в статье пойдет главным образом о его разделе, посвященном тактике ведения и лечению пациентов.
Первым обязательным условием работы практикующего врача является тщательный сбор анамнеза с учетом жалоб пациента на момент обращения и его общего состояния. Это важно по многим причинам, не последней из которых является то, что целый ряд состояний, как офтальмологических, так и системных, вызывает ощущение дискомфорта, и при этом они не связаны с ношением контактных линз. Примеры включают в себя аномалии слезной пленки, вызванные аутоиммунным заболеванием, болезнями век, конъюнктивы или роговицы и медикаментозные патологии (раздражение, вызванное использованием лекарственного препарата или консерванта). Сбор анамнеза также позволяет проанализировать жалобы и признаки на момент обращения в контексте индивидуальных факторов, таких как время их проявления, график ношения линз, система для ухода за линзами, профессия и т.д., которые могут быть важны для понимания причин дискомфорта.
Следующее, что должно быть сделало, — это полная оценка состояния надетой и снятой контактной линзы. Физическое повреждение линзы, отложения на ее поверхности и плохая посадка — все это очевидные источники дискомфорта, однако ещё одним фактором, который необходимо учесть, является то, обеспечивает ли линза оптимальное качество зрения. Небольшая размытость рассматриваемых предметов из-за не вполне адекватного назначения сферы или цилиндра в целом влияет на субъективную оценку комфорта, поэтому будет правильным проверить полноту коррекции рефракции.
Убедившись в отсутствии вмешивающихся факторов, практикующий врач может уделить все внимание поиску стратегий, способных облегчить состояние пациента.
Более частый график замены линз – стратегия, которую многие практические врачи считают полезной, поэтому удивительно, что исследования, изучающие пользу такого подхода, можно пересчитать по пальцам. Еще больше удивляет, что имеющиеся данные не поддерживают эффективность перехода с линз плановой замены раз в четыре недели на линзы с заменой раз в две недели в целях улучшения комфорта пользователя. Однако отметим, что недавно было проведено исследование с использованием одного типа силикон-гидрогелиевых линз, результаты которого свидетельствуют о некоторых преимуществах однодневных линз перед всеми остальными независимо от применяемых систем для ухода за линзами.
Результаты последнего исследования свидетельствуют о том, что для конкретного типа линз среднее ощущение комфорта зависит от используемой системы для ухода за ними. Степень такой зависимости для отдельного пациента трудно предсказать, однако, несомненно, она достаточно сильная, и позволяет предположить, что переход на новую систему для ухода, содержащую другой консервант или предлагающую иной метод дезинфекции потенциально является полезным клиническим инструментом в тех случаях, когда имеется проблема дискомфорта. Стоит отметить, что оптимально сочетающиеся линзы и средство для ухода за ними — не обязательно продукция одного производителя. Еще одно важное предостережение переход на иную систему по уходу может влиять на иные факторы помимо комфорта. Поэтому раствор, дающий хорошее ощущение комфорта, может быть менее эффективен в защите роговицы от возникновения инфильтратов. Важнейшей частью клинического ведения пациента является учет всей полноты клинической картины.
Некоторые практикующие врачи разделяют мнение о том, что, возможно, проблемы вызывают именно компоненты средств по уходу и что пациенты только выиграли бы от отсутствия химических веществ в системе «глаз — линза». Этого можно добиться, перейдя на однодневные линзы, что, как уже говорилось ранее, может быть эффективной стратегией. Надо, однако, помнить, что и растворы блистеров содержат множество добавок, и, чтобы избежать контакта с ними и уменьшить их влияние на глаз, необходимо ополаскивать однодневные линзы перед надеванием физиологическим раствором.
Как говорилось ранее, хорошая посадка линзы важная детерминанта комфорта; оказывается: некоторые аспекты дизайна линзы можно использовать для его повышения. Например тонкий, подобно острию ножа, край предпочтительнее закругленного — вероятно, из-за того что он расположен ближе к поверхности конъюнктивы и тем самым уменьшает взаимодействие между линзой и веком.
Линзы с большой кривизной поверхности и большего размера обычно удобнее, однако необходимо избегать слишком плотной посадки. Это, вероятно, объясняется уменьшением подвижности линзы, которая приводит к раздражению края века.
В области знаний о взаимодействии линзы и века накоплен большой объем данных о жестких линзах, но, учитывая разницу в характеристиках жестких и мягких линз, неудивительно, что, неровные края – это плюс, а слишком плотная посадка также нежелательна. Это еще раз подчеркивает важность процедуры подбора линз, включая использование торичности задней поверхности при наличии роговичного астигматизма. Дело в том, что принцип выбора параметров линз, учитывающий форму роговицы, по крайней мере, что касается соответствия задней поверхности линзы ее форме — является наиболее удачным.
Обоснование перехода с одного материала на другой может быть комплексным, но улучшение кислородной проницаемости – это, вероятно, причина номер один. Эффекты перехода с гидрогелевых на силикон-гидрогелевые материалы изучались в ходе многочисленных исследований. Результаты некоторых из них показали положительное влияние подобного перехода. Однако надо отметить, что во многих случаях пользователей просто переводили со старых, привычных для них гидрогелевых линз на новые силикон-гидрогелевые, что практически всегда гарантирует благоприятный результат. Пользователи, которых перевели с гидрогелевых на силикон-гидрогелевые линзы, и с результатами в этой группе сравнивались с результатми перевода пациентов с гидрогелевых линз на линзы однодневные. Такой подход упростил анализ дополнительных эффектов от ношения силикон-гидрогелевых линз: настоящее исследование показало, что материалы с более высокой кислородной проницаемостью на самом деле обеспечивают более длительное время комфортного ношения. Это привлекательные результаты, которые, безусловно, требуют подтверждения.
Некоторые предварительные данные говорят о том, что линзы, поверхность которых создает менее выраженное трение век и тканей поверхности глаза во время моргания, обеспечивают больший комфорт.
Использование глазных капель для улучшения комфорта, показывает, что практически все типы капель, включая не содержащий консервантов физиологический раствор, обесточивают облегчение симптомов. Более вязкие составы, содержащие карбоксиметилцеллюлозу или поливиниловый спирт, более эффективны, чем чистый физраствор.
Так как особенности динамических параметров слезной пленки обуславливают довольно быстрое выведение этих растворов из конъюнктивального мешка, их инстилляция каждые несколько часов является обязательной для многих пользователей. Дополнительная стратегия заключается в предварительном смачивании линз перед их надеванием каплями, содержащими карбоксиметилцеллюлозу, метилцеллюлозу или гидроксипропилгуар: она доказала свою эффективность по продлению комфортного времени ношения по крайней мере для некоторых материалов. Дальнейшее развитие этой теории привело к включению лубрикантов, таких как гидроксипропилметилцеллюлоза, в некоторые многофункциональные растворы для ухода за линзами, что обеспечивает аналогичные результаты.
Два альтернативных способа долгосрочного решения проблемы — использование офтальмологических вкладок из гидроксипропилцеллюлозы и обтураторов слезных канальцев. Применение обоих методов требует от врача специальных навыков. Доказано, что и тот и другой обеспечивают повышение комфортности коррекции у пользователей контактных линз на недели и даже, реже, месяцы. При использовании обтураторов наиболее эффективной является окклюзия и верхней, и нижней слезных точек с помощью нерассасываемых силиконовых пробок.
Если эти методы кажутся слишком инвазивными, похожий подход в случаях, когда передняя поверхность контактной линзы недостаточно хорошо смачивается, заключается в изучении роли моргания. Хотя механизм моргания, как правило, внутренне регулируется для профилактики высыхания поверхности, частой проблемой являются редкие моргания или неполные смыкания век в результате таких видов деятельности, как работа за компьютером. В таких случаях рекомендуются физические упражнения, улучшающие частоту морганий.
При применении медикаментозных средств, лежащие в основе механизмы неизвестны, а паллиативное применение некоторых препаратов, включая стероиды и обезболивающие, в такой ситуации неоправданно вовсе. Хотя то же справедливо в отношении противомикробных средств, предпринималась попытка использовать азитромицин, антибиотик группы макролидов, для лечения симптоматических пользователей контактных линз. Назначаемые дважды в день в 1 %-й концентрации капли хорошо переносились и успешно продлевали время комфортного ношения у испытуемых по сравнению с контрольной группой. Безусловно, это только одно исследование, а опасность зависимости от единичных явлений подчеркивает опыт применения другого препарата — циклоспорина А. Этот ингибитор продукции ИЛ-2 усиливает продукцию слезы и плотность бокаловидных клеток; его применение испытуемыми с синдромом «сухого глаза» широко изучено, получены положительные результаты. Однако было проведено лишь два клинических исследования на интересующую нас тему, и хотя результаты первого свидетельствовали об улучшении комфорта на фоне использования циклоспорина, результаты второго исследования этих данных не подтвердили. Очевидно, понимание пользы и вреда этого или любого другого топического препарата в условиях контактной коррекции зрения требует гораздо большего объема данных, поэтому в настоящее время применение каких-либо топических препаратов не рекомендуется.
На первый взгляд, ортокератология (ОК) довольно радикальный способ лечения трудно поддающихся терапии случаев, однако она дает возможность избежать полного отказа от контактной коррекции и возвращения к очкам. ОК решает проблему ДКЛ, так как линзы надеваются только на время сна: во время бодрствования пациент не носит линз и поэтому не испытывает симптомов ДКЛ. Безусловно, ОК тоже не лишена клинических недостатков. Тем не менее, это остается возможным вариантом для подходящих пациентов.
ДКЛ – нерешенная клиническая проблема. Нет единого подхода к лечению, который был бы результативным во всех случаях. Эффективная тактика ведения предусматривает тщательное обследование каждого пациента, чтобы наметить план действий в каждом конкретном случае. Но даже тогда одного подхода может быть недостаточно, чтобы обеспечить полное избавление от симптомов, поэтому может быть показано проведение одного или нескольких дополнительных вмешательств.
Источник информации:
Современная оптометрия № 3 2018
Сведения об авторах:
Э. Папас,
исполнительный директор научно-исследовательского отдела