28 Июн Особенности повреждения органа зрения подушками безопасности в транспортных средствах
Повреждения органа зрения остаются одной из наиболее частых причин снижения зрения. В 30-60 % случаев они приводят к одно- или двусторонней слепоте. За последнее время характер и структура глазного травматизма изменились. Значительно возрос удельный вес повреждений органа зрения во время дорожно-транспортных происшествий, при которых выявился новый повреждающий фактор в транспортных средствах — подушки безопасности ИТ.
Подушка безопасности (ПБ) автомобиля представляет собой специальную сумку с внешней эластической оболочкой, которая наполняется воздухом или другими газообразными веществами и предназначена для защиты водителя и пассажиров в случае автомобильного столкновения. Первые ПБ были предложены автомобильной компанией Mercedes в 1971 году, что послужило началом развития принципиально новой системы защиты автомобилистов и пассажиров. Новизной разработки оказалось мгновенное и эффективное срабатывание защитного устройства в необходимый аварийный момент. Предложен ряд различных моделей защитных систем. На сегодняшний день насчитывается уже более десятка разновидностей ПБ, которые используются в транспортных средствах отечественного и зарубежного производства. По назначению они разделяются на наружные, для защиты водителей мотоциклов и пешеходов, и внутрисалонные (фронтальные и боковые), предназначенные для водителей автомобилей и пассажиров. Однако все модели имеют общий принцип действия, а именно — любая система ПБ состоит из блока диагностики, датчика определения удара и модуля ПБ. При столкновении автомобиля на скорости 16-24 км/ч возникает электрический контакт датчика, который передается на модуль ПБ. Включается блок наполнения. Подушка заполняется газом за 0,03 секунды, что исключает возможность закрытия глаз, поскольку время моргания составляет 0,15 секунды. В результате разворачивания ПБ происходит уменьшение объема салона автомобиля на 200—250 л. Встречная скорость раскрытия подушки достигает 300 км/ч, что гасит инерционное поступательное движение тела и смягчает, таким образом, удар пассажира о панель автомобиля. Однако наполнение подушек сопровождается звуковым сигналом взрывного типа, уровень которого зачастую достигает 140 дБ, что небезопасно для барабанных перепонок. Контроль исправности системы защиты осуществляется специальным блоком диагностики. К сожалению, срабатывание любой защитной системы, при несоблюдении определенных условий особенности ее использования в транспортных средствах, не исключает возможности тяжелой травмы лицевого и мозгового черепа.
При изучении этой проблемы, по виду травмы разделились на закрытые изолированные повреждения только органа зрения в 33,3 % случаев и тяжелые сочетанные повреждения органа зрения и смежных анатомических областей в 66,7 % случаев. В 25,9 % больных была диагностирована закрытая черепно-мозговая травма, В 14,8 % выявлены переломы верхней и нижней челюстей, в 22,2 % — переломы костей носа. Травматические повреждения тканей глаза зависели от силы и направления удара, а также от анатомических особенностей строения орбиты и степени выстояния глазного яблока. У всех больных oтмечались подкожные кровоизлияния век, причем у части больных вначале на одном глазу, но затем кровоизлияния распространялись через переносье и решетчатые кости в орбиту и под кожу век другого, неповрежденного глаза. Появление крови под кожей второго глаза возникало через одни сутки, — через двое суток, — через трое суток. У всех больных, таким образом, сформировался так называемый «симптом очков», свидетельствующий о накоплении крови не только под кожей век, но и в глазнице. Однако признаков перелома основания черепа рентген-, компьютерной томографией и неврологическим обследованием ни в одном случае не выявлено. В то же время констатировался значительный отек тканей век, из-за чего у части больных глазная щель была полностью закрыта, что затрудняло обследование глазного яблока даже при использовании векоподъемника.
Субконъюнктивальные кровоизлияния глазного яблока наблюдали на глазах 92,6 %, эрозии роговицы, весьма разнообразные по величине и глубине — в 81,5% случаев. Гифемы – от частичных до тотальных и субтотальных – были в глазах в 88,9% случаев. Травматический мидриаз, миоз, иридодиализ наблюдались реже. Субконъюнктивальный разрыв склеры с выпадением внутриглазных оболочек, кон- тузионные повреждения хрусталика выражались в его подвывихе, полном вывихе, а также помутнениях различной степени. Повышенное внутриглазное давление при этом наблюдали на многих глазах. Частичный или полный гемофтальм у пациентов завершился образованием стойких помутнений и формированием соединительно-тканных шварт в стекловидном теле в трех случаях, что потребовало впоследствии витреоэктомических вмешательств. У остальных больных кровь полностью рассосалась, но у многих возникла выраженная деструкция стекловидного тела с соответствующими аберрационными нарушениями зрительных функций.
Контузионные повреждения заднего отрезка глаза характеризовались разрывами сосудистой оболочки, преретинальными и ретинальными кровоизлияниями, разрывами и отслойкой сетчатки, отеком макулярной области.
Степень повреждения сосудистой оболочки была различной, начиная от повышенной проницаемости сосудистой стенки с последующей транссудацией и пролиферацией и заканчивая разрывами.
Наиболее частой разновидностью тяжелых контузионных повреждений сосудистой оболочки были ее разрывы, которые локализовались парамакулярно — между желтым пятном и диском зрительного нерва. Они встречались на глазах 25,9% случаев. Располагались разрывы концентрически к диску зрительного нерва, имели серповидную форму с кровоизлияниями вокруг. Окраска разрыва зависела от его глубины. Когда сосудистая оболочка разрывалась до склеры, она была белой, если наружные слои сосудистой оставались целыми — желтоватой. В дальнейшем, при разрастании соединительной ткани, окраска постепенно менялась на сине-голубую. У нескольких пациентов, в результате повреждения сосудов, отека сосудистой оболочки, кровоизлияний, деструкции пигментного эпителия, атрофии хориокапилярного и наружных слоев сетчатки в дальнейшем сформировались офтальмоскопические симптомы травматического хориоретинита.
По нашим наблюдениям, наиболее частыми повреждениями сетчатки при контузиях глаза подушками безопасности было берлиновское повреждение сетчатки в 48,1% случаев. Незначительное набухание и уплотнение межуточного вещества, что офтальмоскопически проявлялось бледно-серым цветом сетчатки, носило обратимый характер. Как правило, такие помутнения бесследно исчезали в течение 2-3 недель. Однако при тяжелых повреждениях, характеризующихся сильным уплотнением межуточного вещества с дистрофией нейроэпителия и молочно-белым цветом сетчатки, симптомы берлиновского помутнения держались в течение 4-6 недель. В дальнейшем в этих участках сетчатки наблюдали пигментацию в результате врастания пигментного эпителия. Функционально пациенты отмечали снижение остроты зрения и концентрическое сужение поля зрения.
Ретинальные, преретинальные и субретинальные кровоизлияния наблюдались на глазах в 40,7%. Форма, величина и локализация ретинальных геморрагий была чрезвычайно разнообразна (точечные, круглые, вытянутые, в виде полос и пятен). Кровоизлияния полосчатого типа локализовались в слое нервных волокон сетчатки. Круглые, овальные, неправильной формы находились в толще сетчатки, между ее слоями. Геморрагии были разбросаны по всему глазному дну, располагались по ходу сосудов, в макулярной области или вокруг диска зрительного нерва.
Учитывая особую функциональную важность макулы, контузионные повреждения центральной части сетчатки нами анализировались отдельно от периферии сетчатки. У пациентов наблюдали кровоизлияния в желтое пятно, у части пациентов был выраженный отек макулярной и парамакулярной областей. При этом отмечали полосчатость желтого пятна или разлитое диффузное помутнение с потерей фовеального рефлекса. А так же после травмы с помощью ОКТ была зарегистрирована отслойка макулярной области. Офтальмоскопически зона макулы выглядела приподнятой в форме белого опалесцирующего бугра с неровными краями. Посттравматические разрывы сетчатки отмечены у пациентов — в 7,4%. Они располагались на периферии в верхневисочном и нижневисочном квадрантах. В виду прогрессирования отслойки лечение завершилось оперативным вмешательством с удовлетворительным функциональным исходом. Во всех случаях в раннем послеоперационном периоде было достигнуто полное анатомическое прилегание сетчатки. Анатомическое прилегание в отдаленный срок сохранено у двух пациентов.
Исходы разнообразных клинических проявлений травматического процесса после повреждения органа зрения ПБ зависели от тяжести травмы, сроков обращения за медицинской помощью, а также от тактики ведения пациента. При расположении кровоизлияний на периферии сетчатки они в большинстве случаев рассасывались бесследно, иногда оставались депигментировнные или пигментированные очаги в 14,8%. Исход травматических повреждений макулярной области характеризовался большим разнообразием от едва уловимых изменений до образования грубых рубцов. В двух случаях наблюдалась выраженная картина травматического макулита с последующим развитием атрофических очагов и скоплением пигмента. В других случаях определялись деструкция пигмента, изменение световых рефлексов, но всегда отмечалось снижение зрения от 0,7 до 0,1.
У больных имели место изолированные глубокие раны верхнего и нижнего век с нарушением интермаргинального края. Разрыв век с дефектом тканей возник у больных, которые в момент травмы были в очках.
Большинство больных (88,9 %) получили повреждения при нарушении определенных предписанных правил техники безопасности езды в автомобиле:
не были пристегнуты ремнями безопасности;
спинка сиденья не была отрегулирована так, чтобы пассажир находился в вертикальном сидячем положении.
Кроме того, по заключениям экспертизы, в одном случае, при котором больной получил травму, на рулевом колесе и в зонах, где открываются ПБ, были обнаружены непредусмотренные стандартом оборудования любительские наклейки, которые исказили «геометрию» открытия ПБ и изменили характер ее разворачивания.
Таким образом, особенности повреждений органа зрения подушками безопасности в транспортных средствах связаны с техническими характеристиками повреждающего агента, условиями, в каких находится пассажир (пристегнут или нет, в очках или без, открыта или закрыта глазная щель) в момент срабатывания защиты. Сила механического удара ПБ в момент ее развертывания из-за различных позиций человека может оказаться достаточно травмирующей как для челюстно-лицевого, так и мозгового черепа, однако, инвалидизирующие последствия возникают только в органе зрения. По характеру действующей силы травмы оказались механическими, по виду — прямого контузионного характера различной степени тяжести (от I до III). Травмы преобладали у женщин и были обусловлены несоблюдением техники безопасности при пользовании защитными средствами. Повреждались все структуры органа зрения — вспомогательный аппарат глаза, роговица, радужка, хрусталик, стекловидное тело, хориоидеа, сетчатка. Из-за значительного повреждения век диагностика тяжести травмы в момент первичного осмотра затруднительна в виду значительного отека вспомогательных структур глаза, сужения глазной щели вплоть до полного ее закрытия, эрозий роговицы, частичной непрозрачности оптических сред, обусловленных геморрагиями, а также общим состоянием больного, частой сочетанностью повреждений органа зрения, головного мозга, челюстно-лицевой области, ЛОР органов.
ВЫВОДЫ
- Для травм органа зрения подушками безопасности характерны прямые контузионные повреждения различной степени тяжести, нередко ведущие к слепоте, потере глазного яблока и соответствующей инвалидизации.
- При срабатывании ПБ чаще происходит повреждение обоих глаз (92,6 %), которое сопровождается травмами как переднего, так и заднего отрезков глаза.
- Повреждения глаз ПБ в транспортных средствах при ДТП чаще имеют сочетанный характер политравмы (66,7 %) и, как правило, сопровождаются сотрясением головного мозга, однако тяжелые инвалидизирующие последствия больше характерны для органа зрения.
- Данный вид глазного травматизма имеет закономерную связь с определенными условиями нахождения водителя и пассажира в салоне автомобиля. Чаще травмируются не пристегнутые ремнем безопасности пассажиры (88,9 %), поскольку в таких случаях происходит суммирование скоростей разворачивания ПБ и инерционного поступательного движения тела не пристегнутого пассажира.
- Особенности травмы органа зрения ПБ при ДТП должны учитываться офтальмотравматологами при организации полной и завершающей офтальмоло- гической помощи во время совместной работы врачебной бригады всех необходимых смежных специалистов. Эти сведения необходимы также разработчикам аварийных систем зашиты и пользователям этих средств, что будет способствовать профилактике развития и исхода тяжелой глазной травмы.
Источник информации:
Офтальмологический журнал № 2, 2019
Сведения об авторах:
Г. Д. Жабоедов, д-р мед. наук,
О. В. Петренко, канд. мед. наук,
М. В. Ельцова,
Д. Г. Жабоедов, канд. мед. наук.