05 Ноя Значение периметрического исследования в клинической практике
Учитывая тесные анатомические и функциональные связи органа зрения с эндокринной и центральной нервной системой, необходимо придавать значение исследованию полей зрения пациентам. Это позволит своевременно выявлять смежную патологию, предотвращать нарушения зрения, а в ряде случаев и восстановить утраченные зрительные функции.
В консультативные центры стекается огромный поток пациентов. Конечно, здесь невозможно всем нуждающимся провести необходимые методы исследования сразу в одно посещение. Из всех методов обследования офтальмологических пациентов надо выбирать наиболее информативные для постановки диагноза. Для этого у врача должны быть не только теоретические знания и практические навыки, но и клиническое мышление, интуиция и индивидуальный подход к каждому пациенту.
По сути, все офтальмологи должны знать эндокринологию, неврологию, нейрохирургию и прежде всего нейроофтальмологию, т.к. зрительные проводящие пути относятся, прежде всего, к органу зрения, ведь недаром «зрительный нерв — это часть центральной нервной системы, вынесенная на периферию».
Говорят, что истина познается в сравнении. Для сравнения приведем два случая из практики.
Клинический случай 1. На прием к офтальмологу обратился пациент М., 47 лет, водитель по профессии, с жалобами на снижение зрения вдаль и ухудшение ориентации в боковых зеркалах автомобиля, т.е. на ограничения в темпоральных половинах полей зрения. Исходя из жалоб, пациенту были проверены зрительные функции: острота зрения оказалась сниженной в 2 раза (0,5 на каждый глаз); в полях зрения было обнаружено битемпоральное сужение до 30 градусов от точки фиксации взгляда. Офтальмоскопически на глазном дне отмечалась деколорация дисков зрительных нервов. На основании полученных данных был поставлен диагноз «хиазмальный синдром», и пациент направлен на консультацию к неврологу, затем на МТР головного мозга. Была обнаружена макроаденома гипофиза. Пациент был срочно направлен в РНПЦ неврологии и нейрохирургии для хирургического лечения.
Своевременное обращение к врачу-офтальмологу, а также проведенное обследование позволили сохранить пациенту зрение.
Клинический случай 2. Пациент П. обратился к окулисту с жалобой на снижение зрения левого глаза, которое он заметил еще в мае, но к врачам не обращался. При осмотре у пациента острота зрения правого глаза с миопической коррекцией — 4,5 Д была снижена до 0,4-0,5; левого глаза=0,02-0,03 н/корр., внутриглазное давление в норме. Согласно записи в амбулаторной карте — за год до этого обращения у пациента острота зрения обоих глаз с коррекцией была равна 1,0.
Пациент направляется на консультацию в один из офтальмологических консультативных центров. Врач-консультант с диагнозом «амблиопия левого глаза» назначает компьютерное исследование полей зрения. Это обследование пациенту проводится. При этом выявляются значительные изменения в периферическом зрении пациента. Его записывают на консультацию к сотруднику одной из кафедр офтальмологии. На основании компьютерной периметрии пациента с диагнозом «хиазмальный синдром» направляют к неврологу, затем к нейрохирургу на операцию по поводу макроаденомы гипофиза. Перед операцией острота зрения левого глаза была равна 0, острота зрения правого глаза снизилась до 0,1 — 0,2. В поле зрения единственно зрячего глаза оставался только один нижненаружный квадрант.
В общей сложности от момента обращения пациента до хирургического вмешательства прошло около 7 месяцев.
На момент осмотра пациента через месяц после операции острота зрения правого глаза восстановилась до 0,8 с коррекцией, т.к. восстановилось центральное поле зрения, но периферическое поле зрения осталось значительно суженным — практически концентрически до 30 градусов отточки фиксации, что затрудняло ориентацию пациента и возможность читать.
Проведение периметрического исследования своевременно, при первичном обращении пациента к врачу-офтальмологу, могло бы ускорить сроки проведения хирургического вмешательства и предотвратить потерю зрительных функций.
В топической диагностике заболеваний центральной нервной системы трудно переоценить значение исследования периферического зрения, т.к. на основании битемпорального характера изменения полей зрения можно без МРТ и КТ поставить диагноз хиазмального синдрома. Чаще всего причиной его развития является аденома гипофиза.
Кроме того, в возрасте 60 лет нужно исключать хроническую ишемическую нейрооптикопатию. Но, к сожалению, на первых двух этапах обследования пациента дважды проводилась рефрактометрия и пневмотонометрия, а периметрическое исследование сделано не было, что говорит об отсутствии преемственности в работе врачей. Необходимо придавать должное значение периметрическому обследованию офтальмологических, неврологических и нейрохирургических пациентов и следовать протоколам обследования и лечения пациентов различного профиля.
Междисциплинарный подход должен быть во всех областях медицинской практики.
Источник информации:
Журнал © «Офтальмология. Восточная Европа», 2018, №1
Сведения об авторах:
Гюрджян ТА, Стахейко Н.В., Тукало М.И., Ворушило ЕА, Пинчук НА, Антонова Е.В.