Взгляд на возрастную макулярную дегенерацию: роль оптометриста

09 Дек Взгляд на возрастную макулярную дегенерацию: роль оптометриста

Последние несколько десятилетий мировая медицинская статистика отмечает рост заболеваний, связанных с возрастными изменениями в организме и, в частности, в органе зрения. Это объясняется увеличением продолжительности жизни и ростом численности людей в возрасте старше 60 лет. По данным ВОЗ, к 2050 году их число во всем мире увеличится примерно втрое. Старение населения значительно повлияет на количество людей с заболеваниями глаз. К связанным с пожилым возрастом патологиям органа зрения в первую очередь относятся катаракта и глаукома. Эти названия на слуху практически у каждого современного человека. Но есть еще одно заболевание, относящееся к возрастному недугу, — возрастная макулярная дегенерация (ВМД) или макулодистрофия.

Макулодистрофия как прогрессирующее хроническое многофакторное заболевание характеризуется поражением макулярной зоны сетчаток обоих глаз. ВМД — наиболее распространенная причина необратимого слабовидения, а в некоторых случаях и центральной слепоты. Инвалидами по зрению становятся 9 из 10 пациентов с тяжелой формой ВМД.

Сетчатка — это самая внутренняя оболочка глазного яблока, которая представляет собой нервную ткань, состоящую из нескольких рядов нервных клеток. Первый ряд образуют те из них, которые воспринимают свет, — это фоторецепторы: палочки и колбочки. Центральная часть сетчатки имеет высокую концентрацию колбочек. Эта зона богата специальными пигментами желтого цвета (лютеином и зеаксантином). Поэтому ее называют желтым пятном или макулой. Основной функцией пигментов является защита сетчатки от действия УФ-излучения и лучей синей части спектра видимого света. Макулярная зона с плотно расположенными колбочками отвечает за центральное зрение, то есть за его остроту, возможность видеть мелкие детали предметов. Эта функция важна для нас при чтении и письме, вождении автомобиля, а также при четком распознавании лиц и отдаленных предметов.

Теперь рассмотрим основные факторы риска развития ВМД:

1. Возраст — средний возраст колеблется от 55 до 80 лет, причем этот диапазон охватывает большее количество лиц трудоспособного возраста.
2. Женский пол — у женщин большая продолжительность жизни по сравнению с мужчинами.
3. Генетические предпосылки — при наличии макулодистрофии у родителей вероятность заболеть увеличивается в 3-5 раз.
4. Курение — оно увеличивает риск развития в 3 раза.
5. Отсутствие защиты глаз в течение жизни от УФ-излучения и лучей синей части спектра видимого света с помощью специальных поглощающих линз.
6. Сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе (артериальная гипертония и др.).
7. Наличие метаболического синдрома, сопровождающегося ожирением, несбалансированным питанием, малоподвижным образом жизни, а также сахарного диабета 2-го типа.
8. Состояния после удаления катаракты (артифакия или афакия) — из-за того, что собственный хрусталик является природным фильтром для защиты глаз от УФ-излучения.

Заболевание имеет две формы, отличающиеся по развитию, признакам, прогнозу и лечению:

1. «Сухая» форма -85-90% всех случаев заболевания. Имеет благоприятное течение и прогноз. Суть развития заключается в том, что все вышеперечисленные фактары риска могут привести к нарушению кровообращения и питания в зоне макулы, под ней накапливаются продукты распада клеток и образуются желтоватые отложения под названием «друзы». Эти зоны утолщаются и со временем начинают давить на фоторецепторы, очень медленно разрушая их в течение нескольких лет.

При этой форме жалоб долгое время может и не быть, потом постепенно и медленно снижается острота зрения, пациент успевает приспособиться к этим изменениям и может так жить долгие годы, сохраняя хорошее качество жизни. Но на более поздних стадиях, когда количество друз увеличивается и гибель колбочек нарастает, острота зрения падает, появляется центральная скотома (темное пятно перед глазом) и человек может остаться слабовидящим. Он не видит лица окружающих, тарелку и чашку перед собой, не может читать, писать, смотреть телевизор. Такие люди становятся инвалидами по зрению, нуждаются в постоянной помощи родных. Снижение качества жизни очень часто приводит к депрессивному состоянию. Но ориентация в пространстве при этом не утрачивается, так как периферия сетчатки с палочками сохранена и периферическое зрение не нарушено.

2. «Влажная» форма, или неоваскулярная ВМД. встречается значительно реже — в 10-15% случаев, иногда она является переходом из «сухой» формы. Это заболевание наиболее опасное, так как характеризуется стремительным течением, когда за несколько недель или месяцев может произойти значительное снижение зрения вплоть до полной слепоты.

Механизм развития этой формы заключается в компенсаторной функции организма улучшить питание «голодающей» ткани или органа. В данном случае — это фоторецепторы в макуле. В крови появляется особый белок, который стимулирует образование новых патологическинеполноценных сосудов (неоваскуляризация) под макулярной областью сетчатки. Этот белок называется «фактор роста эндотелия сосудов» (Vascular Endothelial Growth Factor — VEGF). При повышении давления в таких сосудах их тонкие и хрупкие стенки рвутся и протекают. Появляется отек сетчатки за счет транссудации (перехода) жидкой части плазмы крови. В осложненном варианте неоваскуляризации происходят обширные кровоизлияния на сетчатке или под ней. Гибель фоторецепторов прогрессирует быстро. Такие состояния требуют срочного лечения.

У человека возникают следующие жалобы:

• резкое снижение остроты зрения;
• искривление вертикальных или горизонтальных линий (искажение дверных проемов или плиток, строчек в книге — метаморфопсия;
• появление неподвижного темного или матового пятна в центре зрения, прямо перед глазом — центральная скотома; часто в этом случае предъявляют жалобы на трудности в чтении — буквы или предлоги пропадают, что существенно меняет смысл читаемого;
• снижение контрастной чувствительности и цветовосприятия.

ВМД поражает оба глаза, но не всегда одновременно. В этом отчасти заключается позднее обращение пациентов к врачу. За счет второго, хорошо видящего, глаза человек не замечает появления опасных симптомов.

Для того чтобы не пропустить начало и развитие заболевания, в офтальмологии существует простой и доступный тест — сетка или решетка Амслера (по имени швейцарского врача-офтальмолога

Сам тест состоит из квадратной сетки размером приблизительно 10 х 10 см с квадратными ячейками, с точкой в середине, на которой должен фиксироваться взгляд в течение проведения всего монокулярного теста. Необходимо смотреть на точку, расположенную в центре сетки Амслера в течение 10-15 с. Глаз должен быть неподвижен. Пациентам задают следующие вопросы:

• Все видимые линии прямые?
• Все линии пересекаются под прямым углом?
• Все клеточки видны или часть из них выпадает из поля зрения?
• Есть ли темные пятна или зоны затуманивания на фоне сетки?

Через 1-2 мин отдыха тестируется второй глаз. Если хотя бы на один вопрос был отрицательный ответ, необходимо срочно обратиться к врачу-офтальмологу. Современные методы обследования позволят точно и быстро поставить правильный диагноз.

Учитывая хронический характер заболевания, лечение не избавляет пациента полностью от недуга. Погибшие нейроны макулярной зоны сетчатки не восстанавливаются, на их месте образуются нефункциональные рубцовые атрофические очаги. Основная задача лечения заключается в попытке приостановить прогрессирование, удержать как можно дольше зрительные функции на одном уровне, улучшить качество жизни с помощью реабилитационных мер.

Лечение «сухой» формы ВМД практически не улучшает зрительных функций. Основные его направления следующие:

• Изменение образа жизни, контроль массы тела.
• Отказ от курения.
• Переход на сбалансированную диету, богатую природными антиоксидантами, в том числе лютеином и зеаксантином (употребление фруктов и овощей красных, оранжевых, зеленых оттенков, а также жирных сортов рыбы).
• Прием длительными курсами биодобавок, богатых лютеином, зеаксантином, омега-3 жирными кислотами. витамином D.
• Лечение и наблюдение сопутствующих общих заболеваний.
• Применение вспомогательных устройств для слабовидящих — увеличительных стекол,телескопических систем, кабельного телевидения с возможностью увеличения изображения.

В лечении «влажных» форм принципиальным является борьба с гиперпродукцией VEGF. Ведь именно последний является основным звеном в развитии васкуляризации и ее последствий. На современном этапе возникло новое направление терапии, которое считается сегодня на мировом уровне «золотым стандартом» лечения. В основе его лежит ингибирование (подавление)избыточного количества фактора роста эндотелия сосудов с помощью преларатов, обладающих этим свойством, и тем самым прерывание цепочки патологического процесса. Группа таких лекарств называется «ингибиторы ангиогенеза» или «ингибиторы VEGF», а лечение носит название «антиангиогенная терапия». Эти вещества вводят с помощью хирургической манипуляции непосредственно в полость стекловидного тела, то есть эндовитреально. На время действия препарата прекращается появление новообразованных сосудов, отек сетчатки уходит и у пациента наступает улучшение зрения. В мировой практике отмечается, что после начала терапии анти-VEGF значительно снизилась частота случаев слепоты.

Хочется остановиться на роли оптометриста в обнаружении начальных признаков заболевания. Потенциальная роль оптометриста заключается в своевременном направлении пациента к врачу-офтальмологу, что позволит минимизировать проблему поздней обращаемости.

 

Источник информации:

По данным официальных сайтов сети «Интернет».