Внутриглазное давление и тонометрия

27 Авг Внутриглазное давление и тонометрия

Процедура измерения внутриглазного давления (ВГД) чаще всего, вероятно, ассоциируется с глаукомой. В настоящее время под глаукомой понимают группу заболеваний, приводящих к характерному прогрессированию атрофии зрительного нерва, и связанные с ней нарушения поля зрения. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения глаукома является основной причиной необратимой потери зрения в мире. В настоящее время она поразила примерно 61 млн человек, по предварительным подсчетам к 2020 году эта цифра увеличится до 80 млн больных. В среднем среди людей старше 40 лет примерно 2,1 % болеют открыто­угольной глаукомой. Стоит учесть, что указанная цифра может варьировать в зависимости от возраста (увеличивается на несколько процентов с каждым прожитым десятилетием) и расовой принадлежности (1,4% для азиатов и 4,2% для представителей негроидной рас.

Диагностика глаукомы

Из-за отсутствия явной ранней симптоматики около 50% людей, имеющих глаукому, остаются в полном неведении относительно своего состояния. Существенное необратимое повреждение слоя нервных волокон сетчатки в большинстве случаев происходит до того, как будет выявлено ограничение поля зрения (около 40%) или станет заметной экскавация диска зрительного нерва (55 %). Именно поэтому своевременная постановка диагноза «глаукома» остается важной, но труднодостижимой задачей для всех оптометристов.

Колледж оптометристов подготовил рекомендации и выпустил руководство*, посвященное осмотру пациентов, находящихся в группе риска по первичной открытоугольной глаукоме. Во время осмотра пациента, принадлежащего к указанной группе, оптометрист обязан проводить соответствующие тесты, нужные для того, чтобы выявить это состояние. К необходимым тестам на глаукому относится измерение внутриглазного давления.

Существует ли нормальное внутриглазное давление?

Если отвечать на этот вопрос коротко, то нет, не существует. В свое время Гольдман (Goldmann) и Шмидт (Schmidt) представили результаты исследования, в ходе которого ВГД было измерено методом аппланационной тонометрии по Гольд­ману (общее количество глаз — 400) и определено среднее давление (15,5 ± 2,5 мм рт. ст.). Также опубликованы данные о том, что у 95 % людей интервал ВГД составляет от 10 до 21 мм рт. ст. Тем не менее создается впечатление, что эта закономерность верна применительно только к европеоидной популяции, так как известно, что среднее ВГД у представителей некоторых азиатских народов составляет 13 мм рт. ст..

Почему 21 мм рт. ст. считается важной цифрой?

Значение 21 мм рт. ст. является безусловным статистическим маркером. «Нормальный» уровень ВГД определяется как стандартное отклонение в обе стороны от среднего значения, составляющего 15,5 мм рт. ст., или как интервал от 10 до 21 мм рт. ст. Нам известно, что риск глаукомы увеличивается при повышении ВГД, а следовательно, можно предположить, что у абсолютного большинства больных глаукомой ВГД будет выше, чем 21 мм рт. ст. Эта цифра вовсе не является кри­тическим параметром, по которому можно определить, поражен или нет конкретный глаз. Поэтому было бы опрометчиво использовать только данные измерения ВГД при скрининге глаукомы.

Варианты значения внутриглазного давления

Внутриглазное давление варьирует в зависимости от временных интервалов. Оно может меняться на несколько единиц в течение короткого (нескольких секунд), среднего (минут и часов) и длинного (неделей и месяцев) промежутка времени. Варьирование давления может зависеть от индивидуальных особенностей пациента, от специфики инструментария или же от действий специалиста, проводящего измерение, поэтому все эти факторы должны быть учтены при оценке данных измерения внутриглазного давления.

Внутриглазное давление и риск развития глаукомы

Чем больше внутриглазное давление, тем значительнее риск развития глаукомы. Несмотря на то, что в настоящее время повышенное ВГД в качестве одного из поводов для постановки диагноза «глаукома» осталось только в устаревших руководствах и скрининг глаукомы лишь на основании ВГД теперь считается неприемлемым в клинической практике, повышенное ВГД находится в числе наиболее значимых факторов риска развития глаукомы. Больше того, сегодня оно является единственным фактором, на который можно как-то повлиять; исследования, проведенные в этой области, уже показали, что риск возникновения глаукоматозного процесса уменьшается в соответствии с понижением ВГД как после применения фармакотерапевтического лечения, так и вследствие антиглаукоматозных операций.

Не существует такого значения ВГД, которое могло бы выступить в качестве критерия для дифференциальной диагностики глаукомы. При наличии открытоугольной глаукомы примерно у 40% пациентов ВГД не превышает 21 мм рт. ст. (обычно в таких случаях говорят о глаукоме нормального давления), в то время как у 90% людей этот показатель находится в пределах от 24 до 32 мм рт. ст. и не разовьется никаких признаков глаукоматозного процесса в течение пяти лет (обычно таких обследуемых относят к группе пациентов с офтальмогипертензией). С учетом всего вышеизложенного можно говорить об индивидуальной восприимчивости глаза к определенному значению ВГД, взаимосвязанного с глаукомой, а не об абсолютном влиянии только ВГД.

При отсутствии в настоящее время минимального порогового значения ВГД, при наличии которого можно было бы говорить о том, что у пациента нет риска развития глаукомы, существует определенный наивысший уровень данного пока­зателя, и его следует принимать во внимание даже при отсутствии других симптомов, характерных для глаукомы. По общему правилу принято лечить всех обследуемых, у кого ВГД оказывается равным или превышает 30 мм рт. ст., также следует обратиться за помощью к специалисту всем пациентам с ВГД около 25 мм рт. ст. при наличии у них других значимых факторов.

Асимметричное внутриглазное давление

Внутриглазное давление в обоих глазах должно быть примерно одинаковым. Именно так предполагается с учетом того, что существуют кратковременные изменения ВГД и различия в методах измерения. Если разница между значениями ВГД на каждом глазу превышает 4 мм рт. ст., то это должно вызвать подозрения и стать поводом для проведения дополнительных исследований, например для проверки полей зрения.

Суточное колебание внутриглазного давления

Возможно, существуют нераспознаваемые пики колебания ВГД. В здоровом глазу величина данного параметра может варьировать в пределах 3 мм рт. ст. в течение 24 ч, но прогрессирование глаукоматозного процесса подразумевает нали­чие более выраженных колебаний. Именно по­этому будет целесообразным повторное измерение ВГД в другое время или в другой день, если вы получили пограничную величину.

Другие главные факторы риска

Другие факторы риска способны увеличивать выраженность повреждений, возникших из-за повышенного ВГД. У пациентов может быть более заметное уменьшение толерантности диска зрительного нерва и сетчатки к патологическим глаукомным проявлениям, связанным с повышением ВГД, если у них есть другие факторы риска, обусловленные состоянием глаз или имеющие системный характер, или симптомы, описанные ниже.

Факторы риска, связанные с состоянием глаз:

• меньшая по сравнению со средней толщина роговицы в центре;
• увеличенное или асимметричное соотношение диска и экскавации по диаметру диска зрительного нерва;
• геморрагии диска зрительного нерва;
• большое значение стандартного отклонения при периметрии.

Факторы риска системного характера:

• возраст;
• принадлежность к негроидной расе;
• глаукома в семейном анамнезе;
• применение некоторых препаратов, в особенности кортикостероидов.

Тонометрия

Тонометрией называется измерение ВГД. На территории Великобритании в клинической практике используются тонометры нескольких типов, которые можно разделить на две группы: контактные (тонометры Гольдмана и Перкинса) и бесконтактные.

Контактная тонометрия

Аппланационная тонометрия по Гольдману была впервые проведена около 50 лет назад, и с того времени данная методика приобрела статус «золотого стандарта» в измерении ВГД в клинической практике. В контексте данной дискуссии обследование с помощью тонометра Перкинса будет рассматриваться в качестве эквивалента аппланационной тонометрии по Гольдману.

Аппланационная тонометрия по Гольдману осуществляется на основе принципа Имберта- Фика (Imbert-Fick principle), согласно которому ВГД может быть оценено опосредованно, путем измерения силы, необходимой для аппланации или «уплощения» определенной области роговицы. Строго говоря, принцип Имберта-Фика используется только для определения давления внутри любого сферического объекта, пока его поверхность остается сухой, эластичной и доста­точно (бесконечно или неограниченно) тонкой. Тем не менее, в действительности роговица не со­ответствует ни одному из перечисленных критериев, так как у нее эллиптическая форма, поверхность покрыта слоем влажной слезной пленки, роговица обладает скорее вязкоупругими характеристиками, нежели просто упругими, и имеет толщину около 540 мкм. Для того чтобы компенсировать несоответствие между теорией и реальными условиями, тонометр Гольдмана был специально откалиброван в соответствии со значением ВГД. измеряемого специальным датчиком, введенным в переднюю камеру глаза, то есть внутрикамерно. Затем Гольдман и Шмидт подобрали аппланационный диаметр для своего тонометра, который максимально соответствовал ВГД, измеренному внутрикамерно. Они выбрали такую величину, чтобы при использовании прибора с данной характеристикой силы сопротивления роговицы и силы капиллярного притяжения слезной пленки были предположительно равны и противоположно направлены. Таким образом, нейтрализация (приведение противоположно на­правленной силы к нулю) этих сил могла обеспечить точное измерение ВГД.

Тем не менее, из-за того, что тонометр Гольдмана калибровался в соответствии с данными, полученными при внутрикамерном измерении давления реально существующих глаз, точность его показаний зависит от того, насколько роговица глаз каждого пациента похожа на роговицы тех людей, кто был привлечен к процессу калибровки тонометра. Гольдман и Шмидт знали, что результат, выдаваемый их тонометром, будет неверным, если применять прибор для измерения ВГД у пациентов, чьи глаза существенно отличаются от глаз тех людей, с участием которых ученые калибровали аппарат, или при наличии определенных состояний (например, отека роговицы или рубцов на ней). Однако авторы метода не учли, что свойства роговицы широко варьируют у разных людей, таким образом, измерения их тонометра становятся малочувствительными к ошибкам.

Бесконтактная тонометрия

Бесконтактная тонометрия была представлена Грольманом (Grohlman) в 1972 году как альтер­натива тонометрии по Гольдману. Аналогично тонометрии по Гольдману бесконтактный тонометр измеряет силу, необходимую для уплощения роговицы, но только в данном случае аппланация достигается при помощи быстрого воздействия пульсовой волны сжатого воздуха на роговицу. Поскольку бесконтактные тонометры калибруются таким образом, чтобы их показания могли бы соответствовать данным тонометрии по Гольдману, и то же самое справедливо для характеристик уплощения, можно говорить о том, что эта методика в той же мере чувствительна ко всем роговичным факторам, которые связаны с роговицей и влияют на тонометрию по Гольдману. Как показали последние исследования, в действительности бесконтактная тонометрия более чувствительна к вариациям характеристик роговицы и особенно толстой роговицы. Это может быть связано с тем, что при бесконтактной тонометрии имеет место большее сопротивление со стороны роговицы, поскольку в аппланации задействован значительный по площади участок роговицы, а также благодаря тому, что этот процесс происходит быстрее, все перечисленное, возможно, повышает выраженность вязкоупругих свойств по сравнению с теми, что проявляются во время более медленной тонометрии по Гольдману.

Результаты измерений, проведенных при помощи большинства бесконтактных тонометров, считаются почти эквивалентными данным, полученным при тонометрии по Гольдману, исключая случаи выраженной офтальмогипертензии, когда бесконтактные тонометры явно завышают величину ВГД. Кроме того, данные бескон­тактной тонометрии, собранные на протяжении очень короткого времени, чувствительны к глазному пульсу, что делает их более вариабельными по сравнению с результатами тонометрии по Гольдману. Но, несмотря на все это, данный метод обеспечивает довольно впечатляющую надежность результатов измерения при выборе среднего значения из трех, найденных для каждого глаза в отдельности. Вот почему считается, что пограничные или высокие значения ВГД, полученные при бесконтактной тонометрии, следует подтверждать с помощью контактной тонометрии по Гольдману.

Важность калибровки тонометра

Необходимо регулярно проверять тонометры на предмет правильности калибровки (в отечественной науке процедура экспертизы правильности работы измерительной аппаратуры называется поверкой и должна проводиться не реже одного раза в год). Со временем точность показаний тонометра уменьшается. По данным недавно проведенного анкетирования почти 70% респондентов проверяют калибровку своих тонометров Гольдмана реже, чем рекомендуется (раз в месяц), а оценка 40-50% тонометров неверна на ±2,5 мм рт. ст. независимо от времени проведения поверки. Тонометры Гольдмана и Перкинса нуждаются в ежемесячной поверке.

Проблема толщины роговицы для тонометров

После введения в практику точной пахиметрии (измерения толщины роговицы), спустя несколько лет после внедрения тонометрии по Гольдману было установлено, что в популяции существует намного большая вариабельность свойств ро­говицы, чем предполагалось ранее. Оказалось, что толщина роговицы, у большинства людей составляющая 540 мкм. может варьировать на абсолютно здоровых глазах, приобретая значения, на 60 мкм отличающиеся в большую или меньшую сторону, а в некоторых случаях эта величина может быть и значительнее.

Влияние указанной вариабельности толщины роговицы в центре на измерение ВГД было неизвестно до 1975 года, когда Элерс (Ehlers) и соавторы представили исследование, в ходе которого они сравнивали внутриглазное давление, измеренное по Гольдману, с истинным давлением в передней камере у 29 пациентов, которым было назначено оперативное лечение катаракты. Группа ученых обнаружила, что значение ВГД, измеренного по Гольдману, оказалось заниженным у пациентов с тонкой роговицей и, наоборот, завышенным при наличии толстой роговицы, причем величина ошибки доходила до ±5 мм рт. ст. в диапазоне значений толщины роговицы, обычно встречающихся в ежедневной клинической практике. К похожему заключению пришли многие авторы, проводившие схожие исследования начиная с того времени, хотя полученный эффект не всегда выглядел настолько значимым и непро­тиворечивым. Этот эффект также был выявлен и при использовании всех других тонометров, во время работы с которыми получение значений в той или иной степени зависит от манипуляций на роговице, включая бесконтактные тонометры, тонометр Перкинса и ТопоРеп.

Потенциальное влияние ошибок при измере­нии ВГД, индуцированных величиной толщины роговицы, на ведение пациентов с глаукомой бы­ло рассмотрено Копт (Copt) с соавторами, установившими, что среди глаз с диагностированной глаукомой нормального давления 31 % имели статистически повышенное ВГД после корректировки данных с учетом влияния толщины роговицы в центре, а 55% глаз, классифицированных как имеющие офтальмогипертензию, после такой же корректировки были охарактеризованы как глаза с нормальным ВГД. Дальнейшие исследования в этой области, к которым Ших (Shih) и соавторы привлекли 188 пациентов с глаукомой или офтальмогипертензией, позволили установить, что после измерения толщины роговицы в центре необходима коррекция величины ВГД на ±3 мм рт. ст., 19 % пациентов нуждаются в коррекции терапии глаукомы после перерасчета результатов измерений с учетом данных о толщине роговицы в центре. Следовательно, некоторые больные с глаукомой получают неадекватную терапию (или данное заболевание не выявляется у них вовсе при помощи скрининговых программ, основанных на измерении ВГД), а другим мониторинг на глаукому проводили необоснованно.

О чем свидетельствует толщина роговицы в центре?

Толщина роговицы в центре является фактором риска развития глаукомы. Последние исследования показали, что если этот параметр меньше среднего значения, то более вероятно развитие глаукомы, а сами глаукомные осложнения оказываются более серьезными. Как упоминалось ранее, повышенный риск развития глаукомы при наличии тонкой роговицы можно объяснить недостаточной точностью тонометрии для выявления повышенного уровня ВГД в силу ошибок измерения. Тем не менее, даже если учитывать ошибки при измерении ВГД, связанные с толщиной роговицы в центре, риск развития глаукомных повреждений при наличии тонкой роговицы остается предположительно большим. По существу, сегодня толщина роговицы в центре рассматривается как самостоятельный фактор риска развития глаукомы, если данная величина составляет не более 555 мкм. то риск в 3,4 раза больше, чем при условии толщины роговицы в центре не ме­нее 588 мкм. Это может быть связано с более тонким слоем нервных волокон сетчатки, наличием изменений в заднем отделе склеры или в области решетчатой пластинки. Присутствие данных двух факторов приводит к тому, что глаза с более тонкой роговицей приобретают повышенную чувствительность к воздействию ВГД.

Глаза с толстой роговицей также обладают необычными свойствами в отношении глаукомы; например, считается, что они в некоторой степени защищены от воздействия повышенного ВГД. Как удалось установить ученым, наличие толстой роговицы снижает эффект от применения гипотензивных препаратов, механизм дей­ствия которых не может быть объяснен в силу наличия ошибок при измерении ВГД, зависящих от толщины роговицы.

Измерение толщины роговицы в центре

Измерение толщины роговицы в центре может быть полезным в работе оптометристов. Из-за риска возникновения ошибок, связанных со значением данного параметра при измерении ВГД, возрастающего риска развития глаукомы, ассоциированного с тонкой роговицей, а также воздействия толщины роговицы в центре на эффек­тивность гипотензивных препаратов, несколько весьма влиятельных офтальмологических ассоциаций рекомендуют измерять толщину роговицы в центре пациентам, имеющим повышенное ВГД, подозрение на глаукому, и всем больным с диагнозом «глаукома». Проведение пахиметрии является быстрым и несложным методом, данная процедура создает минимальный риск для пациента. Кроме того, сведения, полученные благодаря этому исследованию, оказываются очень по­лезными для оптометриста.

Как измеряется толщина роговицы в центре?

Измерение толщины роговицы в центре производится с помощью ультразвуковой пахиметрии, в ходе которой после инстилляции местного анестетика датчик контактирует непосредственно с поверхностью роговицы. Наиболее достовер­ные данные можно получить при условии соблюдения следующих правил:

1. Роговица утолщается по направлению от центра, поэтому нужно проводить исследование непосредственно в центре зрачка. Датчик следует держать под углом 90° относительно вершины роговицы.
2. Среднее из трех значений и время суток, следует записать.
3. Не проводите исследование в течение 2 ч после утреннего пробуждения, так как ночной отек роговицы может еще присутствовать, это повлияет на точность исследования.
4. Следует учитывать факторы, влияющие на толщину роговицы в центре, а именно: ношение контактных линз, рефракционную операцию в анамнезе, аномалии роговицы, такие как кератоконус или эндотелиальная дистрофия Фукса.

Заключение

В результате написания этой статьи рассмотрено только несколько видов измерений влияющих на постановку диагноза глаукома. Однако следует отметить, что эти показатели являются одними из основных.

 

По материалам всемирной сети Интернет.

Сведения об авторах:

К. Е. Гамильтон, доктор наук, бакалавр оптометрии, Университет Кардиффа (Великобритания)