03 Мар Влияние рефракции и осевой длины глаза на развитие и прогрессирование диабетической ретинопатии
Сахарный диабет (СД) является значимой медико-социальной проблемой для большинства развитых стран. Это обусловлено как его широкой распространенностью, так и высокой частотой инвалидизации среди пациентов трудоспособного возраста. Одним из наиболее распространенных проявлений СД является диабетическая ретинопатия (ДР), поскольку сетчатка глаза является тканью-мишенью при СД, так же как почки, сердце, головной мозг. Одной из основных причин снижения зрения является ДР. Современные исследования, посвященные изучению патогенеза и методов лечения СД, не дают ответов на все вопросы. Особенности различных патологических состояний органа зрения при СД изучались лишь в небольшом числе исследований. Сочетание патологических процессов в тканях глаза влияет на патогенетические механизмы заболевания, особенно в тех случаях, когда патологические изменения отмечаются в одних и тех же структурах и отягощают друг друга.
Имеются различные данные о влиянии параметров глазного яблока, например осевой длины глаза, на течение и прогрессирование ДР. Данные литературы свидетельствуют о том, что стадия развития ДР обратно пропорциональна степени близорукости. Некоторые авторы отмечают, что при близорукости высокой степени (6 дптр и более) ДР практически не развивается. Так, в исследованиях Р.В. Гаджиева и соавт. отмечено, что у пациентов, длительно страдающих СД, при переднезадней оси (ПЗО) 24 мм и более глазное дно без проявлений ДР встречается чаще, чем у пациентов с меньшим размером ПЗО, а при среднем ПЗО 25 мм и более ДР не была выявлена. По данным Р.Д. Рогозиной, обследовавшей 42 пациента с СД длительностью 10 лет и более и сопутствующей близорукостью (6–20 дптр), проявлений ДР не было выявлено ни у одного пациента. H. Tayyab et al. в своей работе также отмечают, что при миопии высокой степени частота диагностирования непролиферативной и пролиферативной ДР, а также ее прогрессирование существенно ниже, чем у пациентов с миопией низкой степени. Исследователи из Южной Кореи, проанализировав более 13 000 глаз пациентов с различной рефракцией и СД, пришли к выводу, что миопия любой степени имеет обратную корреляционную связь с развитием ДР. Кроме того, авторы отметили, что на каждую 1 дптр увеличения сферического компонента наблюдалось увеличение частоты развития ДР на 30%.
Ученые из Австралийского глазного центра при Мельбурнском университете провели анализ измерений аксиальной длины, сферического эквивалента рефракции, кривизны роговицы и глубины передней камеры глаза 367 пациентов в возрасте 18 лет и старше с СД 1 и 2 типа. Стадия ДР оценивалась с использованием фундус-фотографий, наличие макулярного отека подтверждалось с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ). У 35% пациентов (208 глаз) была выявлена ДР. По результатам исследования выяснилось, что на глазах с большим показателем аксиальной длины на 42% реже определялась ДР легкой степени тяжести, на 27% — умеренной, на 33% — тяжелой. Аналогичные тенденции наблюдали и в отношении диабетического макулярного отека: миопия снижала вероятность развития его легкой формы на 30% и на 28% — умеренной. Авторы предположили, что важную роль в этом играет снижение кровотока в сетчатке при увеличении аксиальной длины глазного яблока. Китайские ученые также изучали распространенность ДР в зависимости от длины ПЗО глаза. Согласно их данным выраженность ДР снижалась на 19% для каждого миллиметра увеличения осевой длины после поправки на системные факторы.
М.И. Султанов и соавт., оценивая частоту встречаемости ДР, пришли к выводу, что она составляет 40,9% при миопии, при эмметропии возрастает до 65% и до 70,4% — при гиперметропии. Авторы отметили, что при миопии средней степени не выявлены случаи пролиферативного процесса, а при миопии высокой степени — признаки ДР. В то же время Л.И. Балашевич и А.С. Измайлова утверждают, что, несмотря на возможное протективное влияние миопического процесса на вероятность развития и тяжесть ДР, у пациентов с очень высокой степенью миопии возможно развитие пролиферативной ДР, а также встречаются случаи развития макулярного отека при СД и миопии свыше 20 дптр. Т. Бобр проанализировала результаты популяционных перекрестных исследований, которые показали, что процесс миопизации снижает риск развития диабетических осложнений в сетчатке в сравнении с эмметропическими глазами. Взаимосвязь прогрессирования ДР с показателями ПЗО глазного яблока представлена в клинической работе на 104 пациентах с СД. Показано, что ДР чаще прогрессирует в пролиферативную стадию у больных с длиной оси глазного яблока менее 23,0 мм.
Имеются данные различных авторов, демонстрирующие, что значение ПЗО глазного яблока, превышающее 24,2 мм, обеспечивает более редкое и более позднее формирование ДР. Так, по данным S.E. Moss et al., миопия даже в 2,0 дптр может в какой-то степени препятствовать прогрессированию ДР. Авторы отмечают, что наличие миопии предупреждало прогрессирование ДР от непролиферативной стадии до пролиферативной.
В 2016 г. Y. Fu et al. провели метаанализ, целью которого стала оценка данных о взаимосвязи между миопией (вместе с ее структурным и рефракционным компонентами) и ДР путем систематического выявления и количественного объединения всех доступных обсервационных исследований. По результатам метаанализа авторы сделали следующие выводы:
1) более длинная переднезадняя ось глаза (увеличение на 1 мм) связана со значительным снижением риска ДР;
2) у пациентов с близорукостью отмечался более низкий риск развития ДР;
3) большая степень миопической рефракции связана со значительным снижением риска ДР.
В ГБУ «Уф НИИ ГБ АН РБ» проведен анализ связи ДР с рефракцией оперированного глаза после факоэмульсификации катаракты. Пациенты с СД и миопической рефракцией в раннем и отдаленном периоде отмечали более высокую остроту зрения в сравнении с пациентами с гиперметропией и эмметропией. В частности, в сроки до 6 мес. после операции у пациентов с миопией в анамнезе не было выявлено прогрессирования ДР, тогда как у пациентов с гиперметропией и эмметропией дестабилизация ДР с переходом в более тяжелую стадию наблюдалась в 1,3 раза чаще.
Механизм протективного влияния миопии на снижение степени тяжести диабетических осложнений сетчатки является практически не изученным и требует дальнейшего исследования.
Существует несколько теорий благоприятного влияния миопической рефракции на состояние сетчатки при СД. Ряд авторов считают, что это обусловлено ухудшением кровообращения в растянутом миопическом глазу, что приводит к задержке развития венозного застоя в сосудах сетчатки, а другие полагают, что отсутствие ДР обусловлено широким углом передней камеры глаза. Имеются расхождения во мнениях относительно секреции водянистой влаги. Так, некоторые исследователи показали, что при СД снижается отток и уменьшается секреция водянистой влаги, однако имеются данные о значительном повышении оттока и секреции водянистой влаги при миопии свыше 8,0 дптр.
J.B. Jonas et al. показали, что у пациентов без патологии сетчатки внутриглазная концентрация фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) была значительно ниже в глазах с более длинной осью или большей миопической рефракцией. Другие авторы отмечают, что дополнительной причиной снижения концентрации VEGF в более «длинных» глазах может быть более жидкое стекловидное тело, что, возможно, влияет на ускоренный оборот VEGF и отслоение задней гиалоидной мембраны. Последнее чаще встречается в удлиненных в осевом направлении глазах и может препятствовать прогрессированию ДР. M.K. Ikram продемонстрировал, что больший внутриглазной объем стекловидного тела в глазах с более длинной осью снижает внутриглазную концентрацию VEGF, что может быть причиной менее выраженного прогрессирования ДР в этих глазах. Автор отметил, что распространенность другого внутриглазного заболевания, связанного с VEGF, — возрастной макулярной дегенерации также была ниже в глазах с более длинной ПЗО глаза.
А.П. Нестеров объяснял причину отсутствия ДР при миопии диффузным или очаговым нарушением непрерывности в слое пигментного эпителия. При этом продукты метаболизма удаляются через хориоидею и склеру, в результате чего не развиваются местный ацидоз, венозный застой и не нарушается барьерная функция сосудистого эндотелия.
Ученые из Мельбурнского университета изучали механизм, с помощью которого удлинение глаза защищает от развития и прогрессирования ДР. Здоровым добровольцам провели измерение длины глаза, электрической активности сетчатки (мультифокальная электроретинография (ЭРГ)) и оценили потребление кислорода сетчаткой по разнице его концентрации в артериальной и венозной крови (A-V). Авторы выявили положительную корреляционную связь между функциональной активностью сетчатки (амплитудой волн ЭРГ) и потреблением кислорода (A-V разницей). При более активной работе сетчатки она потребляет больше кислорода. Удлинение глаза значимо связано с уменьшением потребления кислорода и уменьшением активности сетчатки. То есть единица объема сетчатки близорукого глаза функционально менее активна и, соответственно, потребляет меньше кислорода.
В 2021 г. китайские ученые опубликовали результаты исследования, целью которого являлось определение связи миопии с перипапиллярными и макулярными микрососудами в глазах пациентов с СД 2 типа с помощью ОКТ. Они измерили осевую длину, рефракцию глаза и параметры ОКТ. По сравнению с пациентами без миопии, больные с миопией имели менее выраженные изменения в виде ДР и снижения плотности сосудов головки зрительного нерва, сосудов перипапиллярной области и уменьшения толщины слоя нервных волокон сетчатки. Согласно исследованию возможный механизм заключается в том, что чрезмерное удлинение глазного яблока вызывает истончение сетчатки и приводит к снижению потребности в кислороде. С другой стороны, удлинение глазного яблока приводит к механическому растяжению сетчатки, что способствует снижению продукции VEGF. Эти факторы, по мнению авторов, могут привести к снижению плотности микрососудов сетчатки за счет механизмов ауторегуляции.
Монгольские ученые обнаружили влияние цитокинов на взаимосвязь ДР и осевой длины глаза. Они наблюдали корреляцию с плацентарным фактором роста, интерлейкином 10, молекулой сосудистой адгезии и осевой длиной глаза и пришли к выводу, что эти цитокины могут играть защитную роль в развитии ДР и дополнительно объясняют защитный эффект осевой длины в отношении развития ДР.
Резюмируя вышеизложенное, можно выделить следующие особенности миопического глаза, способные препятствовать развитию ДР:
1) анатомические: ПЗО глаза 25 мм и выше, взаимоотношения стекловидного тела и сетчатки (задняя отслойка стекловидного тела), выпрямление сосудов и в связи с этим ухудшение кровообращения в растянутом миопическом глазу, широкий угол передней камеры глаза;
2) физиологические и биохимические: повышение оттока и секреции водянистой влаги, снижение внутриглазной концентрации VEGF, более жидкое стекловидное тело, а также диффузное или очаговое нарушение непрерывности в слое пигментного эпителия.
Приведенные данные говорят о важности изучения влияния рефракции и размера ПЗО глаза на течение и прогрессирование ДР у больных СД. Понимание патогенетических механизмов формирования диабетических изменений в сетчатке, а также особенностей структурных и функциональных сдвигов при СД необходимо как для обоснования целесообразности совершенствования профилактики и лечения ДР, так и для практического решения этой проблемы
Источник информации:
Клиническая офтальмология. Том 21, №4, 2021
Сведения об авторах:
Бикбов М. М. — д.м.н., профессор, чл.-корр. АН РБ.
Оренбуркина О. И. — к.м.н., заведующая лабораторией хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции.
Бабушкин А. Э. — д.м.н., заведующий отделом научных исследований.
Фахретдинова А. А. — м.н.с., отделение медицинской эпидемиологии и офтальмологической помощи.