31 Мар Влияние глаукомы и антиглаукомной хирургии на качество жизни пациентов
Глаукома является социально значимым инвалидизирующим заболеванием. Согласно метаанализу 2021 г. глаукома выступает второй причиной слепоты и четвертой причиной слабовидения в мире. Так, согласно приведенным данным, в 2020 г. у лиц старше 50 лет глаукома была причиной слепоты в 3,6 млн случаев и снижения остроты зрения до 0,33 и ниже в 4,1 млн случаев. Согласно прогнозу общее число больных глаукомой к 2040 г. может возрасти до 111,8 млн человек.
Глаукома является хроническим неизлечимым заболеванием, патогенез которого до конца не изучен. Стабилизировать течение глаукомы можно путем контроля единственного модифицируемого фактора риска — внутриглазного давления (ВГД) с помощью медикаментозного, лазерного или хирургического лечения. Однако ряд побочных эффектов может влиять как на качество жизни пациентов, так и на приверженность долгосрочной терапии. Трабекулэктомия, признанная сегодня «золотым стандартом» хирургического лечения глаукомы, позволяет достичь стойкой компенсации ВГД, однако может сопровождаться преходящим ухудшением зрения и дискомфортом, а также требует сравнительно долгого наблюдения после выполнения вмешательства. На сегодняшний день разработан и применяется ряд микроинвазивных вмешательств, объединяемых в понятие «микроинвазивная глаукомная хирургия» (МИГХ, MIGS — microinvasive glaucoma surgery).
Хотя МИГХ обладает хорошим гипотензивным эффектом при сравнительно малой травматичности, на сегодняшний день ее проблемой являются отсутствие исследований по долгосрочной безопасности и эффективности, высокая стоимость и отсутствие регистрации в регуляторных органах большинства стран мира.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет качество жизни как междисциплинарное понятие, которое отражает восприятие индивидами их жизненного положения в контексте их культуры, системы ценностей, ожиданий, забот и представлений о норме. Данное определение впервые было упомянуто в 1995 г. в описании проекта ВОЗ по созданию стандартизированного международного подхода для оценки качества жизни. К тому времени большинство опросников для пациентов с глазными заболеваниями акцентировали внимание на различных клинических симптомах или трудностях в выполнении каких-либо задач. В 1998 г. в сотрудничестве с фокус-группами из таких больных был создан специализированный опросник для оценки влияния зрения на качество жизни — опросник зрительных функций. Наиболее распространен в настоящее время опросник из 25 пунктов. Он включает в себя ряд шкал с градацией от 0 до 100 баллов и общую (композитную) шкалу. Шкалы включают в себя общее самочувствие и зрение, боль в глазу, активность вблизи и на дистанции, социальное функционирование, психическое здоровье, выполнение привычной роли, зависимость, вождение автомобиля, цветовое и периферическое зрение.
Хотя на сегодняшний день влияние хронических заболеваний, в том числе глаукомы, на качество жизни пациентов изучено довольно хорошо, исследований об изменении качества жизни после антиглаукомной хирургии гораздо меньше, а сами они разнородны.
Помимо снижения трудоспособности ухудшение зрения из-за глаукомы непосредственно влияет на качество жизни и в обычных условиях: у таких пациентов увеличен риск несчастных случаев, появления трудностей при недостаточном освещении, развития депрессии и тревожности, страх падения и слепоты. Оценка больными своего психического состояния обратно коррелирует со стадией заболевания. Слепота одного глаза из-за глаукомы даже при полностью сохранном другом глазе значительно увеличивает риск депрессии, беспокойства и чувства безнадежности. Как и при других хронических заболеваниях, сопутствующие беспокойство и депрессия больше характерны для более молодых пациентов. Исследовали группу с различными патологиями, влияющими на зрительные функции. Одними из наиболее значимых из них являются связь социального функционирования и ментального здоровья со зрением вблизи и вдаль, зависимостью от помощи окружающих и выполнением привычной роли. При этом социальное функционирование и ментальное здоровье слабо коррелируют с общим здоровьем; самым же малозначимым компонентом опросника оказались ожидания, связанные со зрением, в будущем и взаимосвязь с другими компонентами.
К приоритетным задачам, выполнение которых может быть затруднено при глаукоме, пациенты чаще всего относят чтение и самостоятельное передвижение вне дома; хотя при этом «наталкивание» на предметы и выполнение домашних дел были менее актуальными проблемами, зависимость от посторонней помощи может значительно влиять на качество жизни. Помимо ухудшения качества жизни вследствие ухудшения зрения даже при сохранных зрительных функциях при начальной стадии глаукомы на качество жизни больных могут влиять побочные эффекты медикаментозной терапии. Однако, несмотря на большое число тематических работ, ряд важных аспектов остается малоизученным: так, авторы обзорных статей, посвященных управлению автомобилем при глаукоме или ассоциации депрессии с глаукомой, приходят к выводу о необходимости дальнейшей разработки данных направлений.
Также практически отсутствуют исследования по сравнению качества жизни при глаукоме и других заболеваниях. Так, в обзорной работе 2009 г. о сравнении качества жизни при глаукоме, остеопорозе, сахарном диабете и деменции авторы делают общий вывод о том, что качество жизни при этих заболеваниях в целом сравнимо, но более подробному анализу мешают малое количество данных и разнородность методов оценки. В работе индийских авторов при сравнении качества жизни больных с различными глазными заболеваниями результаты у больных глаукомой были ниже, чем при других распространенных патологиях: — при рефракционных нарушениях, — при катаракте, — при заболеваниях сетчатки и при глаукоме. Тем не менее этот вопрос является актуальным, так как у больных глаукомой часто имеются и офтальмологические, и системные сопутствующие заболевания.
Одним из важных аспектов продолжительного изучения качества жизни у больных глаукомой является вывод о его непрямой зависимости от используемых в клинической практике показателей: остроты зрения, отклонения светочувствительности, бинокулярности и т. д. Одной из крупнейших подобных работ стало исследование манифестирующей глаукомы начальной стадии, посвященное изучению эффективности раннего начала гипотензивной терапии при начальной стадии глаукомы. Средний срок наблюдения составил 15±4 года. Не было выявлено корреляции качества жизни с возрастом, полом, уровнем ВГД и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Однако был обнаружен ряд других зависимостей: так, острота зрения и индекс зрительного поля (VFI — visual field index) вкупе определяют 38% связанного со зрением качества жизни, поодиночке же эти параметры определяют качество жизни на 33% и 20% соответственно. Тем не менее эта зависимость не является линейной. Одним из главных выводов этой работы авторы считают подтверждение гипотезы о том, что поражение поля зрения видящего глаза более чем наполовину — важный фактор значимого ухудшения качества жизни.
Данные других работ о влиянии поля зрения на качество жизни противоречивы. Состояние поля зрения лучшего глаза вдвое сильнее влияло на композитную оценку, чем поле зрения худшего глаза; влияние бинокулярного поля зрения при этом было сравнимо с таковым для лучшего глаза. В другом исследовании, больного, была выявлена крайне высокая связь состояния бинокулярного поля зрения от поля зрения лучшего глаза. Для оценки фактической связи качества жизни с полем зрения может быть предпочтительнее выполнять оценку бинокулярного поля зрения. Дефекты поля зрения в нижней полусфере оказывают большее влияние на качество жизни. Однако в других работах зависимость качества жизни от состояния поля зрения была более низкой или отсутствовала вовсе.
На сегодняшний день исследование 2000г и 2011г единственное исследование такого рода (несмотря на сроки выполнения, работа была опубликована только в 2022 г.), которое за счет долгого наблюдения позволило показать фактический положительный эффект прогресса в диагностике и лечении глаукомы в отношении качества жизни.
По данным ряда исследований, глаукома может прогрессировать даже в условиях компенсированного ВГД. Это является актуальной проблемой лечения глаукомы: с целью сохранения зрения, как правило, приходится снижать ВГД еще сильнее — раньше прибегать к хирургическому лечению либо усиливать медикаментозную терапию. Интенсивная медикаментозная нагрузка способствует развитию вторичного синдрома «сухого глаза» и хронического воспаления: помимо очевидного влияния на качество жизни это фактор риска неудачного исхода антиглаукомной операции. Перспективным вариантом решения этой проблемы является использование, помимо непрямой нейропротекции, основанной на опосредованном предотвращении гибели ганглиозных клеток сетчатки (снижение ВГД, лечение системных заболеваний, влияющих на свойства крови и сосудов), прямой нейропротекции.
Прямая нейропротективная терапия направлена на коррекцию метаболических нарушений, возникающих при глаукоме в диске зрительного нерва и сетчатке. Это может быть реализовано путем влияния на факторы повреждения клеток при глаукомной оптической нейропатии — уменьшение концентрации продуктов перекисного окисления липидов, свободных радикалов, ионов Са++, ацидоза. К этой группе относятся ингибиторы глутаматных рецепторов, блокаторы кальциевых каналов, антиоксиданты. В клиническом исследовании сочетанного применения этих лекарств с гипотензивной терапией у пациентов с I–III стадиями глаукомы наблюдалось увеличение остроты зрения, улучшение электрофизиологических и периметрических показателей.
К особой группе можно отнести препараты, сочетающие свойства прямых и непрямых нейропротекторов. Так, бримонидин является широко применяемым гипотензивным антиглаукомным препаратом, который при сравнимом с тимололом в гипотензивном действии ассоциируется с большей степенью сохранности зрительных функций]. Такими же свойствами обладает Пикамилон® — сочетание молекулы γ-аминомасляной кислоты, основного тормозного медиатора центральной нервной системы, и никотиновой кислоты. Сочетание этих действующих веществ обладает вазоактивными свойствами, ноотропным действием и небольшим транквилизирующим эффектом. Так, после назначения препарата вдобавок к антиглаукомной медикаментозной терапии были выявлены тенденция к повышению световой чувствительности и улучшение гидродинамических показателей глаза.
Сравнение качества жизни пациентов при медикаментозном и хирургическом лечении глаукомы проводилось в ходе мультицентрового исследования CIGTS — исследование лечения начальной стадии глаукомы на 240 пациентах, разделенных на группы медикаментозного, хирургического и комбинированного лечения. В обоих исследованиях не было выявлено разницы в качестве жизни при терапевтическом или хирургическом подходе; в ряде случаев наблюдалось снижение качества жизни в группе хирургического лечения, что было обусловлено местными симптомами и психологическим фактором и чаще ассоциировалось с начальной стадией заболевания. В исследовании максимальным значением является корреляция между минимальным полем зрения лучшего глаза и активностью, связанной с периферическим зрением. Изучив качество жизни у больных после трабекулэктомии, и имплантации дренажей и при медикаментозном лечении, худшие результаты оценки качества жизни ассоциировались с наличием диплопии, снижением остроты зрения или светочувствительности и молодым возрастом, при этом в группе имплантации дренажа качество жизни было хуже, чем в группах трабекулэктомии или медикаментозного лечения.
В других опросниках сравнили качество жизни спустя 24 мес. после трабекулопластики и трабекулэктомии. Авторы выявили значительное достоверное преимущество в группе каналопластики по сравнению с трабекулэктомие: большая степень удовлетворения, меньшая частота повторных вмешательств, стресс в ходе послеоперационного наблюдения, значительно меньшее число сложностей в быту и жалоб на неприятные ощущения.
Изменение качества жизни оценивали также в мультицентровом исследовании, посвященном сравнению трабекулэктомии и имплантации дренажей у больных с предшествующей операцией по поводу катаракты или глаукомы. Анкетирование проводили до вмешательства и в дальнейшем каждые 5 лет. На протяжении всего срока исследования не наблюдалось значительных изменений в качестве жизни.
Исследовалось качество жизни до и после трабекулэктомии и имплантации шунта Ex-PRESS у 103 больных; в подгруппе из 48 больных одномоментно с антиглаукомной операцией была также выполнена факоэмульсификация. Пациенты проходили опрос до операции и спустя 3 мес. после нее. Сводная оценка качества жизни после антиглаукомной операции значимо не изменилась, но увеличилась после сочетанного вмешательства. Качество жизни в этой работе после антиглаукомной хирургии при далеко зашедшей стадии глаукомы не изменялось, но уменьшалось при начальной стадии, что соотносится с выводами о том, что при потере менее половины полей зрения пациенты оценивают свое качество жизни так же, как и без выпадения полей зрения. Авторы выявили взаимосвязь качества жизни с остротой зрения, чего не было обнаружено при витреоретинальных вмешательствах, но характерно для хирургии катаракты.
При изучении изменения качества жизни после МИГХ в сочетании с факоэмульсификацией, результатами вмешательства были удовлетворены 86% больных.
Следует также отметить, что, несмотря на наличие ряда исследований о качестве жизни при врожденной глаукоме, только в одном из них авторы оценивали качество жизни после хирургического вмешательства, изучили качество жизни у 121 ребенка (средний возраст — 11,8±2,8 года), которым в раннем детстве была выполнена успешная антиглаукомная операция. Несмотря на успешный исход вмешательства и компенсированное ВГД, качество жизни было сниженным.
Исходя из сказанного выше, ухудшение зрительных функций следует рассматривать как непосредственную причину развития социальной дезадаптации с постепенным исключением индивида из полноценной социальной жизни, что обусловливает важность конечной цели лечения глаукомы — сохранения зрения. Следует исходить из необходимости минимального отрицательного воздействия медицинских назначений: так, хотя антиглаукомная хирургия в большинстве случаев позволяет достичь стойкой компенсации ВГД, ряд побочных явлений отрицательно влияют на качество жизни больных, а антиглаукомные препараты могут индуцировать вторичное поражение поверхности глаза. Помимо традиционных методов, направленных на непрямую нейропротекцию путем снижения ВГД, возможно применение препаратов, которые могут непосредственно влиять на метаболизм и выживаемость ганглиозных клеток сетчатки. С учетом большого числа подходов к лечению глаукомы, а также появления в последние годы ряда новых микроинвазивных вмешательств, долгосрочная оценка качества жизни больных глаукомой в ходе и после лечения остается актуальной задачей.
Источник информации:
Клиническая офтальмология. Том 22, №1, 2022
Сведения об авторах:
В.П. Еричев
А.В. Волжанин
ФГБНУ «НИИГБ»; Москва, Россия