29 Ноя Структурно-функциональные изменения слоев сетчатки при первичной глаукоме и возможные пути ретинопротекции
Глаукома — одна из наиболее тяжелых форм офтальмопатологии, приводящая к слепоте и слабовидению. Согласно литературным данным, около 105 млн. человек во всем мире страдает глаукомой. Как минимум 8 млн. пациентов с глаукомой являются слепыми на оба глаза, и их количество неуклонно увеличивается. Столь угрожающая статистика свидетельствует об объективных трудностях, связанных как с диагностикой, так и с лечением данного заболевания.
Большая часть антиглаукомной терапии по-прежнему направлена на снижение уровня внутриглазного давления (ВГД) и замедление прогрессирования заболевания. Вместе с тем подтверждено, что, несмотря на снижение показателей ВГД, гибель ганглиозных клеток сетчатки продолжается. Поэтому терапия, направленная только на снижение уровня ВГД, может оказаться недостаточной у пациентов с глаукомой.
Для предотвращения гибели нейрональных клеток сетчатки существует нейроретинопротекторное лечение, в частности с помощью нейропептидов. Механизм действия этих препаратов определяется их метаболической активностью: улучшается метаболизм тканей глаза и нормализуются функции клеточных мембран, улучшается внутриклеточный синтез белка, регулирует процессы перекисного окисления липидов, способствует оптимизации энергетических процессов.
Было проведено исследование на группе пациентов, которым кроме гипотензивного медикаментозного лечения были назначены препараты с нейропротекторным действием.
На этапе исследования проводили:
- Спектральную оптическую когерентную томографию – учитывали минимальную величину нейроретинального пояска, определяли толщину слоя нервных волокон в перипаппиллярной зоне (около диска зрительного нерва). Эти два самых важных показателя ОКТ в диагностике глаукомы, отличающиеся высокой специфичностью, брали как базовые критерии заболевания при сравнительном анализе глаукомных изменений слоев сетчатки макулы относительно нормы и зависимости этих изменений от стадии глаукомы. В макулярной зоне оценивали толщину всех выделенных в автоматическом режиме слоев сетчатки.
- Электрофизиологические исследования (ЭФИ). Регистрировали максимальную электроретинограмму (ЭРГ), паттерн-электроретинограмму (ПЭРГ) и ритмическую электроретинограмму (РЭРГ).
- Фотостресс-тест. Использовали электрический офтальмоскоп. Сразу после прекращения засвета пациенту предлагали прочитать исходный шрифт, фиксируя с помощью секундомера время восстановления возможности воспроизведения первых проявившихся оптотипов. Принципиальным моментом являлась проверка после засвета способности воспроизведения предлагаемых оптотипов того же шрифта, что и до светового воздействия, на том же расстоянии и при том же освещении.
Исследование влияния препаратов с нейропротекторным действием основывалось на сравнении структурных и функциональных показателей в соответствующих подгруппах пациентов на срок наблюдения от 0 и 6 мес.
В результате проведенных исследований пришли к выводу, что автоматическое выделение слоев сетчатки — макулы и перипапиллярного ретинального слоя нервных волокон (RNFL) — с возможностью их биометрии позволяет применить новый, послойный или ламинарный дизайн исследования. В результате изучения толщины и нейроархитектоники слоев макулярной области сетчатки в группах пациентов с ПОУГ и здоровых лиц были обнаружены достоверные различия как в структурных, так и функциональных показателях.
Необходимо отметить хорошо известный факт, что толщина нейроретинального пояска (НРП) диска зрительного нерва и толщина перипапиллярного слоя нервных волокон (RNFL) диска зрительного нерва заметно и высоко достоверно изменяются в сторону уменьшения при ПОУГ. Это лишь подтверждает диагноз глаукомы.
При этом уместно заметить и то, что глаукомная экскавация по-прежнему является главным структурным, патогенетическим признаком глаукомы, по существу — «штампом в паспорте заболевания». Степень выраженности признака сосудистого рельефа RNFL напрямую зависит от стадии глаукомного процесса, что также подчеркивает его специфичность.
Исследование толщины ретинальных слоев макулярной области у больных ПОУГ позволило обнаружить заметные по сравнению с нормой изменения в некоторых из них.
Так, на высокодостоверный уровень различий между нормой и ПОУГ вышли показатели трех слоев внутренней сетчатки, известных как комплекс ганглиозных клеток (КГК): слой нервных волокон макулярной зоны (RNFL MZ), слой ганглиозных клеток сетчатки (GCL) и внутренний плексиформный слой (IPL). Причем толщина (объем) указанных слоев при ПОУГ изменялась в сторону уменьшения. Объединение этих слоев в единый комплекс вполне оправдано как со структурной, так и с функциональной точки зрения, поскольку и аксоны в слое RNFL, и дендриты в слое IPL являются отростками ганглиозных клеток и гибнут вместе с ними.
Кроме того, установлено появление при глаукоме тонких качественных признаков, затрагивающих нейроархитектонику, например, в виде изменений конфигурации слоя. Так, профили сканов глаукомной сетчатки достаточно часто были волнистыми, показывая чередование участков уменьшения и увеличения толщины слоя сетчатки в пределах исследуемого скана в целом.
Поскольку в большинстве своем слои сетчатки уменьшились в объеме на фоне первичной глаукомы, то следствием этого было уменьшение объема всей сетчатки в целом.
Таким образом, исследования показали, что в глаукомный процесс вовлечены почти все слои сетчатки, причем изменения в них по сравнению с нормой вышли на достоверный уровень отличия.
Было проведено исследование сетчатки в двух подгруппах глаукомной группы. В 1-й подгруппе применяли нейропротекцию внутримышечно, 2-я подгруппа не получала никакой ретинопротекторной терапии. Для пилотного сравнительного анализа состояния сетчатки были выбраны два основных структурных ОКТ-показателя: толщину перипапиллярного RNFL ДЗН как основного структурного диагностического критерия глаукомы, участвующего в большинстве мониторингов заболевания, и объем всех слоев сетчатки макулы, как некий интегральный показатель, обнаруживший статистически значимую по сравнению с нормой изменчивость при глаукоме.
В результате со всей очевидностью была показана структурная и функциональная стабилизация глаукомного процесса в подгруппе, получившей курс ретинопротекции. Более того, была отмечена статистически значимая положительная динамика в функциональном состоянии ганглиозных клеток сетчатки. Что касается стабилизации структурных показателей в группе RNFL и Retina, то они не только не изменились, но даже несколько увеличились и обнаружили потенциальную способность к регенерации. В группе, не получавшей инъекции нейропротекции, зафиксирована отрицательная динамика заболевания как по структуре, так и по функциям.
В заключении, следует отметить, что диагностика патологических изменений со стороны структурно-функционального состояния сетчатки при первичной глаукоме, даже с помощью современных методов ОКТ и ЭФИ, представляется весьма сложной. Сложность в том, что, сравнивая состояние сетчатки у разных пациентов, мы можем не найти существенной разницы в их диагностических данных, несмотря на то что одни из них здоровые, а другие больны глаукомой. Это объясняется различным изначальным состоянием как структуры, так и функции сетчатки у разных индивидуумов. Поэтому необходимо делать акцент на сравнении данных ОКТ и ЭФИ парных глаз и выявлять их асимметрию. В противном случае можно просто пропустить явные дистрофические изменения со стороны сетчатки при ПОУГ. Асимметрия структурно-функционального состояния сетчатки парных глаз более правильно отражает ее повреждение при первичной глаукоме. Кроме того, при ОКТ необходимо учитывать, что внешние проявления структурной патологии сетчатки при глаукоме не могут сводиться лишь к уменьшению толщины, характерному для дегенерации. Вполне возможно набухание клеточных элементов в ходе патологического глаукомного процесса с соответствующим увеличением толщины слоя, что нередко демонстрируют ядерные слои сетчатки, а также отдельные участки пигментного эпителия.
Отдельного внимания требует анализ результатов исследования лечебного воздействия ретинопротекции на сетчатку при глаукоме. Весьма важным обстоятельством интерпретации полученных данных является поиск ответа на вопрос об уровне и причине установленного ретинального повреждения при глаукоме.
Таким образом, при применении нейропротекторов у глаукомных больных происходит улучшение проведения импульсов в сетчатки на фоне, по меньшей мере стабилизации его структурной организации в виде сохранения объема внутренних слоев сетчатки.
В целом результаты исследования сетчатки при первичной глаукоме, формируют представление, что полученное знание выходит за пределы общепринятых представлений о патогенезе заболевания, масштабе глаукомного поражения, охватывающего всю внутриглазную часть зрительного анализатора. Так, в клинике глаукомы свою структурную основу находят функциональные расстройства в виде не только периметрической симптоматики периферического и центрального зрения, но и повреждения большинства функций органа зрения, включая базовую — светоошущение с характерными нарушениями световой и темновой адаптации, расстройства контрастной чувствительности и нарушений цветоощущения, известных в клинике. Это все признаки глаукомного повреждения не только проведения зрительного сигнала на уровне головки зрительного нерва, но и его генерации на уровне пигментного эпителия и наружных сегментов фоторецепторов, разнопигментных колбочек и разноканальных (on- и off-) биполярных клеток, не говоря о нейроглии в виде клеток Мюллера и астроцитов, которых мы прижизненно в сетчатке вообще не видим. Но зато просматриваются контуры большой проблемы глаукомного поражения сетчатки и зрительного нерва на клеточном уровне, а с ней и будущие диагностические и лечебные направления борьбы с первичной глаукомой.
Источник информации:
Журнал © «Вестник Офтальмологии», №1, 2018 год