31 Мар Современные методы лечения синдрома сухого глаза
Понятие «синдром сухого глаза» (ССГ) включает широкий спектр изменений поверхности глаза, имеющих различную этиологию и патофизиологию. На Международном семинаре по синдрому «сухого глаза» ему было дано определение как многофакторному заболеванию слезного аппарата и поверхности глаза, которое проявляется симптомами глазного дискомфорта, нарушением зрения и стабильности слезной пленки с потенциальным повреждением поверхности глаза. Сопровождается повышением осмолярности слезной пленки и воспалением тканей поверхности глаза.
Причинами развития ССГ могут являться различные факторы, чем объясняется его распространенность в популяции населения и большой удельный вес среди глазной патологии. В структуре первичных обращений к офтальмологу ССГ составляет 30-45 %, а среди пациентов офтальмологического профиля этим заболеванием страдает до 12 % больных в возрасте до 40 лет и свыше 67 % пациентов старше 50 лет. Следует отметить, что практически все люди испытывают симптомы ССГ, обусловленные воздействием факторов внешней среды (дым, смог, «компьютерный», «офисный синдром» и др.). Одной из основных причин развития ССГ в молодом возрасте является так называемый «офисный синдром», который обусловлен с одной стороны повышенной испаряемостью слезной пленки, обусловленной кондиционированием помещений, а с другой — снижением частоты мигательных движений при чтении или работе за компьютером. Так, если в норме частота мигательных движений составляет 10-15 в минуту, то при чтении она снижается на 53 %, а при работе за компьютером — на 66 %.
Внимание офтальмологов к проблеме ССГ обусловлено не только его широкой распространенностью, но также и тем, что пациенты с ССГ чаше подвержены развитию тяжелых инфекционных воспалительных процессов роговицы (кератитов, язв и др.). Они являются группой риска развития осложнений со стороны роговицы (эрозии, кератиты и др.) при выполнении контактных диагностических процедур (измерение внутриглазного давления, ультразвуковое исследование). Наличие ССГ ухудшает прогноз оперативных вмешательств на глазном яблоке, в том числе и лазерных рефракционных, нередко является причиной плохой переносимости контактных линз, а постоянно присутствующие субъективные ощущения при ССГ существенно ухудшают качество жизни пациентов.
Доказанными факторами риска развития ССГ являются пожилой возраст, женский пол, наличие системных заболеваний соединительной ткани, заместительная гормональная терапия, курение, климатические воздействия (сухой климат с высокой температурой, кондиционированный воздух), работа с мониторами, компьютерами, ношение контактных линз и др.
Установлено, что у женщин ССГ диагностируется в 2 раза чаше, чем у мужчин. Это связано с тем, что продукция слезной жидкости во многом зависит от гормонального фона, который подвержен изменениям в различные периоды жизни женщины. Снижение уровня половых гормонов в пожилом возрасте приводит к снижению уровня противовоспалительной зашиты, изменению качественного состава секрета мейбомиевых желез и снижению секреции слезных желез.
Проблема ССГ неразрывно связана с функционированием тех анатомических структур, которые осуществляют продукцию и отток слезы. Жидкость, увлажняющая поверхность роговицы и конъюнктивы, имеет сложный состав. В конъюнктивальной полости здорового человека постоянно содержится 6-7 мкл слезной жидкости, которая при раскрытых веках распределяется в виде тонкой прероговичной слезной пленки (СП) по переднему сегменту глазного яблока. Толщина СП составляет в среднем 10 мкм.
Слезная пленка состоит из трех слоев: наружного липидного, среднего водного и внутреннего — муцинового. Каждый из перечисленных слоев выполняет свои функции. Липидный слой задерживает испарение водного слоя, обеспечивает поверхностное натяжение и стабильность СП. Водный слой обеспечивает доставку к роговице кислорода и питательных веществ, удаление углекислого газа и продуктов метаболизма и отмирающих эпителиальных клеток. Присутствующие в слезной жидкости ферменты и биологически активные вещества (лизоцим, иммуноглобулины, лактоферрин и др.) препятствуют возникновению инфекционно-воспалительных заболеваний.
Муциновый слой является внутренним прилежащим к эпителию роговицы слоем. Муцины играют важную роль в стабилизации слизи и фиксации ее к апикальной поверхности эпителиальных клеток, а также в равномерном распределении слизи на поверхности эпителия.
Доказано, что муциновый слой не существует отдельно от водного, а представлен в виде смешанного водно-муцинового слоя.
Прероговичная СП постоянно обновляется. У здорового человека в течение 15 мин обновляется около 15 % всей СП. В основе обновления СП лежит нарушение ее целостности в результате испарения, а также оттока слезы с образованием на поверхности эпителия несмоченных пятен, что является стимулом для мигательных движений век. Благодаря мигательным движениям век целостность СП восстанавливается.
Перечисленные функции СП реализуются, если не нарушена взаимосвязь между тремя ее слоями. В зависимости от того, какой слой СП преимущественно нарушен, выделяют три патогенетические формы ССГ. Нарушение липидного слоя СП проявляется ее истончением, ведущим к развитию ССГ, обусловленного избыточным испарением, что наблюдается при блефаритах, дисфункции мейбомиевых желез, патологии края век, ношении контактных линз, после рефракционных операций, при «офисном синдроме» и др. Снижение продукции водного слоя СП ведет к развитию гиповолемического ССГ. Эта форма ССГ наблюдается при повреждении «слезных» волокон лицевого нерва различного генеза, транзиторном ССГ поствоспалительной этиологии, при врожденной аплазии слезных желез и др. Нарушение липидного и водно-муцинового слоя ведет к развитию комбинированной формы ССТ, что наблюдается, в частности, при синдроме Съегрена.
По этиологии выделяют разные формы ССГ.
Симптоматический ССГ развивается вследствие подсыхания тканей из-за причин локального характера, как например, нарушение трофики роговицы, деформации поверхности глазного яблока врожденного и приобретенного характера (кератоконус, буфтальм), а также ССГ, возникающий из-за рубцевания слезных и слизистых желез (трахома, ожоговая болезнь, пемфигус). Симптоматический ССГ может развиваться вследствие угнетения секреции слезы в результате длительного применения некоторых лекарственных препаратов и, в частности, α- и β-адреноблокаторов, адреномиметиков, антиаритмических средств, антидепрессантов, антигистаминных, оральных контрацептивов, нейролептиков и др.), а также некоторых видов глазных капель — β -адреноблокаторов (тимолол, арутимол и др.). К симптоматическому ССГ относится ССГ, обусловленный воспалительными процессами в конъюнктиве и роговице.
Артефициальный ССГ обусловлен повреждением СП факторами внешней среды (дым, смог, кондиционированный воздух, ультрафиолетовое излучение, электромагнитное излучение от мониторов, глазной «офисный» и «мониторный» синдромы работников ЭВМ, программистов, диспетчеров), после лазерных рефракционных операций, под влиянием некоторых косметических средств, а также развивающийся из-за плохого подбора контактных линз.
Известно довольно большое количество соматических заболеваний, при которых происходит снижение слезопродукции, и в частности, системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия); заболевания гемопоэтической и ретикулоэндотелиальной систем (тромбоцитопеническая пурпура, гемолитическая анемия, лимфоидная лейкемия и др.); эндокринные заболевания (аутоиммунная тирсотоксическая офтальмопатия, сахарный диабет, болезнь Хашимото и др.); истощающие заболевания (тиф. холера, голодание, дефицит витаминов А и В12). Заболевания кожи и слизистых оболочек более чем в 70 % случаев сопровождаются развитием ССГ. Среди этих заболеваний следует отметить аутоиммунные формы дерматитов (атопический дерматит, нейродермит, псориаз), розацеа, пемфигус, синдром Лайла, врожденный ихтиоз, «сухая» ихтиозоподобная эритродермия. Приведенный перечень заболеваний свидетельствует о многофакторности ССТ и необходимости внимательного изучения не только офтальмологического, но и общего соматического анамнеза пациента с целью выявления причинных факторов этого синдрома.
Специфическими жалобами, которые предъявляют пациенты с ССГ, являются болевая реакция на инстилляции индифферентных глазных капель, плохая переносимость ветра, дыма и кондиционированного воздуха, ощущение сухости в глазу. Кроме этого пациенты часто жалуются на ощущение инородного тела, жжения и рези в глазу, светобоязнь, ухудшение зрительной работоспособности, колебания остроты зрения в течение рабочего дня, трудности открывания глаз по утрам.
Диагностика синдрома сухого глаза включает изучение анамнеза заболевания и выяснение возможной связи его с профессиональной деятельностью обследуемого, изучение жалоб больного, биомикроскопию роговицы, конъюнктивы и краев век с использованием 0.1 % раствора флюорссцсина, оценку высоты слезного мениска, постановку функциональных проб — исследование суммарной (тест Ширмера) и основной (тест Jones) слезопродукции, определение стабильности СП по Норну.
Лечение больных с синдромом сухого глаза включает четыре основных направления — увлажнение поверхности глазного яблока, стимуляцию регенерации эпителия роговицы и конъюнктивы, противовоспалительную терапию и нормализацию иммунного статуса организма. При наличии синдромального ССГ обязательно проводится терапия основного заболевания соответствующими специалистами (ревматологом, дерматологом, эндокринологом и др.). Если ССГ вызван медикаментозной терапией, в первую очередь следует отменить или заменить причинно значимый препарат.
На практике выбор слезозаменителя определяется степенью тяжести ССГ.
Слезозаменители представляют собой водные растворы полимеров различной вязкости, по своим свойствам максимально приближенные к показателям естественной слезы. При выборе слезозаменителей предпочтение отдают препаратам, содержащим консервант в минимальной концентрации или без консерванта, т.к. последние могут оказывать токсическое влияние на эпителий роговицы, вызывая дегенеративные изменения эпителиоцитов, потерю ими микроворсинок а также деструкцию бокаловидных клеток конъюнктивы, продуцирующих основную массу муцина, что ведет к ухудшению исходной ситуации и может усугубить тяжесть клинического течения ССГ.
В связи с этим перед офтальмологом стоит задача правильного выбора препарата, замещающего слезную жидкость (ПЗСЖ).
Другим важным направлением в лечении ССТ является регенерирующая терапия.
Для лечения ССГ разработана и успешно применяется магнитотерапия на область слезной железы, которая позволяет усилить слезопродукцию и улучшить микроциркуляцию в переднем отделе глаза.
При ССГ легкой степени назначают слезозаменители с низкой вязкостью. Препараты с высокой вязкостью и гели более эффективны при синдроме сухого глаза средней и тяжелой степени. При ССГ средней степени инстилляции слезозаменителей низкой вязкости дополняют гелеобразными препаратами с высокой вязкостью.
При ССТ тяжелой степени инстилляции слезозаменителей с низкой вязкостью (предпочтительно без консервантов) сочетают с гелеобразными формами. При ССТ особо тяжелой степени применяют безконсервантные формы слезозаменителей с низкой вязкостью, корнеосклеральные контактные линзы, окклюзию слезных точек и слезных канальцев специальными обтураторами, временную блефарорафию. Их применение позволяет создать временные или постоянные условия для сокращения оттока СЖ из конъюнктивальной полости.
Таким образом, сегодня в распоряжении офтальмологов для лечения ССГ имеется довольно большой арсенал медикаментозных средств с различным механизмом действия, правильный подбор которых при своевременно поставленном диагнозе обеспечит объективное и субъективное улучшение симптомов и признаков ССГ, а также поддержание оптимального качества зрения на протяжении дня и существенно улучшит качество жизни пациентов.
Источник информации:
По данным официальных сайтов сети «Интернет».