07 Авг Редкое офтальмологическое проявление тиреотоксикоза у подростка
Причинно-следственные связи всегда присутствуют в любой науке, в том числе и в медицине, и это является главной составной частью клинического мышления врача любой специальности.
Орган зрения не всегда является относительно «изолированным», а чаще всего — частью целого организма. Изменения со стороны органа зрения в ряде случаев являются осложнением общих, в том числе эндокринных, заболеваний, которые требуют использования дополнительных специальных методов обследования.
Офтальмологию относят к узкой специальности. Это можно объяснить относительной изолированностью органа зрения от нашего организма. Но это очень относительно. По сути, «изолированных» органов нет, хотя относительная самостоятельность, автономность систем и органов существует.
В частности, орган зрения имеет тесные анатомо-физиологические и нейрогуморальные связи с функцией многих желез внутренней секреции.
Поэтому многим эндокринным заболеваниям присущи офтальмологические проявления, в том числе заболеваниям щитовидной железы.
Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) является аутоиммунным заболеванием с вовлечением мягких тканей орбиты (ретробульбарной клетчатки, экстраокулярных мышц) и вспомогательного аппарата глаза (век, роговицы, конъюнктивы, слезной железы), что приводит или к развитию экзофтальма, или к комплексу других глазных симптомов. Возникает ЭОП в любом возрасте, в 2-5 раз чаще у женщин. ЭОП может сочетаться с другой аутоиммунной патологией.
Философия в медицине — во взаимосвязи отдельных органов в системе целостного организма на уровне эмбриогенеза, онтогенеза, нейрогуморальной регуляции, макро — и микроциркуляции.
Как писал великий Гиппократ, «.. .врач-философ равен богу. Да и немного, в самом деле, различия между мудростью и медициной…».
Среди заболеваний щитовидной железы эндокринная офтальмопатия наиболее часто (в 95% случаев) встречается при диффузном токсическом зобе.
Доброкачественная форма ЭОП начинается со слабости одной из двух (чаще верхней и наружной) прямых глазодвигательных мышц, приводящей к ограничению подвижности глаз, появлению косоглазия с углом от 15 до 60°. Не отмечается и нарушения чувствительности роговицы.
Болевых ощущений обычно не отмечается, а бывает лишь иногда чувство напряжения или давления в глазнице.
Аналогичная офтальмопатия может, хотя и значительно реже, иметь место при аутоиммунном тиреоидите, гипотиреозе, а также при отсутствии заболеваний щитовидной железы.
До настоящего времени нет четкого представления о причине возникновения и развития ЭОП. Согласно современным представлениям, она рассматривается как самостоятельное аутоиммунное заболевание.
Выделяют три формы ЭОП: тиреотоксический экзофтальм, отечный экзофтальм, эндокринная миопатия.
При эндокринной миопатии происходит значительное утолщение глазодвигательных мышц без особого увеличения ретробульбарной клетчатки. Это приводит к глазодвигательным нарушениям с развитием двоения, стойкого косоглазия, к расстройствам бинокулярного зрения, но без выраженного экзофтальма. На фоне быстро развивающихся в течение 3-4 месяцев клинических проявлений фиброза экстраокулярных мышц появляется дополнительное ограничение подвижности глазных яблок из-за образования спаек и развития контрактур.
Подвижность глаз резко ограничивается. Диплопия становится постоянной и мучительной, что приводит к формированию вынужденного положения головы. Эта форма ЭОП тяжело поддается лечению, а уже развившиеся диплопия и косоглазие не имеют обратного развития.
Увеличение объема экстраокулярных мышц у вершины орбиты приводит к компрессии зрительного нерва и нарушению кровотока. Наиболее тяжелым проявлением ЭОП является оптическая нейропатия. При тщательном опросе у пациентов выявляются жалобы на эпизодические затуманивания зрения, затем выявляются дефекты в поле зрения. В нижней и верхней глазничных венах орбиты снижаются приток и отток крови, что приводит к повышению ВГД.
В диагностике ЭОП важную роль играют эхография (эхоскопия) и компьютерная томография, с помощью которой выявляется увеличение ретробульбарного пространства и утолщение глазодвигательных мышц.
Из других, в частности ранних, глазных проявлений диффузного токсического зоба следует отметить нарушения микроциркуляции лимба и конъюнктивы склеры, обнаруживаемые при биомикроскопии. Лечение указанных осложнений сводится в основном к нормализации функции щитовидной железы.
Рекомендации: соблюдать режим зрительной нагрузки, гимнастика для глаз, упражнения на конвергенцию, увлажняющие капли в оба глаза длительно и наблюдение у окулиста (контроль каждые 3 месяца).
Таким образом:
- Одной из редких причин развития острого косоглазия при нормальной остроте зрения и рефракции может быть эндокринная миопатия.
- Необходимо проводить дифференциальную диагностику с учетом всех данных клинического офтальмологического обследования пациента без коррекции и с коррекцией, характер зрения, резервы аккомодации, величины угла косоглазия, жалобы на двоение в период развития острого косоглазия.
- В сложных, нетипичных случаях необходимо использовать дополнительные методы обследования пациента (КТ орбит или МРТ головного мозга, эхоскопические и др.) с привлечением других специалистов (невропатолов, эндокринологов, нейрохирургов и др.).
Рекомендовано наблюдение эндокринолога – окулиста.
Источник информации:
По данным официальных сайтов сети «Интернет».