06 Май Персонифицированный подход к лечению глаукомы
В настоящее время, как нам кажется, в медицине сложился порочный принцип лечения самой болезни как комплекса симптомов и синдромов среднестатистического человека. В ряде случаев не принимаются во внимание поправки на индивидуальные особенности, что является причиной безуспешной борьбы с болезнью, а иногда снижения эффективности разных видов лечебной стратегии, тем самым ухудшается прогноз заболевания и его течение. Персонифицированный подход заключается в объединении профилактических и диагностических мер с учетом индивидуальных особенностей пациента и включает его непосредственное участие.
У каждого человека, дожившего до пожилого возраста, встречается хотя бы одна проблема со зрением. До 2,2 млрд человек живут с тем или иным глазным заболеванием, и как минимум 1 млрд из них могли бы его предотвратить или даже устранить при своевременном выявлении. Эксперты признают крайне высокую распространенность глаукомы в настоящее время. Так, в возрасте от 40 до 80 лет ею страдают до 76 млн человек. Согласно прогнозам Всемирной организации здравоохранения, ожидается прирост пациентов с глаукомой к 2030 г. до 95,4 млн, а к 2040 г. уже до 111,8 млн. Опубликованные прогнозы в отношении слепоты также неутешительны. Глаукома является второй ведущей причиной слепоты во всем мире — до 8 %, двусторонней слепоты — около 6 %, а слепоты при впервые выявленном заболевании — до 10 %. Распространенность заболеваемости глаукомой за последнее десятилетие значительно выросла — по данным разных авторов, она составляет от 2,65 до 3,54 %, при этом сохраняется устойчивая тенденция к росту этого показателя. Пациенты с впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) чаще имеют развитую и далеко зашедшую стадии (62,0—80,1 %), когда скорость прогрессирования болезни наиболее выражена.
В настоящий момент известно более 250 различных факторов риска, снижающих приверженность к лечению. При этом низкий уровень приверженности можно рассматривать и как самостоятельный фактор риска прогрессирования глаукомы. В подавляющем большинстве случаев отсутствие приверженности к лечению приводит к неизбежному прогрессированию глаукомы. Даже при коротком сроке наблюдения, до 14 дней, при впервые выявленном заболевании только 70 % пациентов остаются приверженными назначенному лечению, а длительное наблюдение показало, что от 50 до 70 % пациентов не соблюдают заданный режим назначений. Отмечено, что хроническое и бессимптомное течение заболевания способствует несоблюдению врачебных рекомендаций и, как следствие, более быстрому ухудшению зрительных функций. Факторы приверженности можно разделить на основные группы: психологические, клинические, социально-экономические и организационные.
Большое значение имеет оценка пациентом своего состояния, осознание самого факта заболевания и возможных последствий для здоровья. Опрос пациентов с ПОУГ показал, что до 68,1 % испытывали очевидный страх перед слепотой. Именно он был выделен как основной фактор, побуждающий к приверженности, однако даже при этом до 50,5 % пациентов все же находили в себе смелость сообщить о пропусках инстилляций в течение последнего месяца терапии.
Длительное использование терапии ПОУГ, бессимптомное течение и отсутствие ощутимого эффекта от закапывания капель часто приводят к нарушению режима и требуют от пациента упорства и самоконтроля. Не менее важным аспектом является использование большого количества флаконов, кратность их применения и сложный режим. Необходимо учитывать, физические сложности, испытываемые при инстилляциях, например, такие как тремор, боль в суставах, нарушение координации движений и низкое предметное зрение.
В лечении хронических заболеваний важно регулярное диспансерное наблюдение, дающее пациенту возможность задать волнующие вопросы, а врачу — оценить эффективность проводимой терапии. Описан известный феномен «белого халата», когда рекомендации соблюдаются пациентом за 5 дней до и после посещения врача. В свою очередь, важна доступность врача для пациента: территориально удобное расположение клиники, возможность дистанционной записи на прием и связи по телефону и/или Интернету, короткий срок ожидания осмотра. По мнению самих пациентов, причинами недостаточной мотивации к исполнению назначений являются недооценка важности и опасности болезни, отсутствие сопереживания и достаточного внимания со стороны врача (63,45 %), бессимптомность заболевания (55,2 %), низкий уровень информированности (50,0—51,9 %), отсутствие видимого эффекта от проводимой терапии (50,8 %), наличие побочных эффектов (47,5 %), забывчивость (36 %), отсутствие уверенности в эффективности терапии (23,5 %), трудности в понимании медицинской информации.
К сожалению, доля раннего выявления глаукомы на поликлиническом уровне сохраняется невысокой и превалирует на развитой и далеко зашедшей стадиях.
Ведущими факторами прогрессирования ПОУГ являются позднее диагностирование в пожилом и старческом возрасте с уже имеющейся сопутствующей патологией, неверное лечение пациентов на старте терапии, использование одинаковых лечебных схем на парных глазах с разными стадиями. Приверженность к лечению является важной и сложной концепцией в оказании помощи пациентам, и она, безусловно, требует длительного добровольного и активного партнерства врача и пациента с целью достижения наилучшего результата.
Средний возраст пациентов с впервые выявленной глаукомой на любой стадии варьирует от 62—68 лет, но следует учитывать, что заболевание манифестирует в среднем на 3,24 года раньше, чем это подтверждается клинически, что в первую очередь относится к лицам с начальной и развитой стадиями глаукомы. Полученные результаты позволяют уверенно говорить о том, что особое значение имеет массовая диагностика пациентов в возрасте от 55 до 60 лет, а при наличии отягощающих факторов риска — в более раннем возрасте.
Известно, что в лечении хронических заболеваний большое значение имеет самоэффективность, т. е. способность человека справиться с поставленными перед ним задачами. Доказано, что снижение этого показателя способствует низкой приверженности и приводит к прогрессированию заболевания. Комплексные мероприятия по улучшению приверженности основаны на конкретных потребностях пациентов и соответствуют их образу жизни. Одним из новых направлений является работа в группах, позволяющая повышать уровень знаний о заболевании, отслеживать интервалы наблюдений и уточнять информацию, интересующую пациентов. Специальные подходы направлены на ослабление психологической защиты, психокоррекцию, устранение факторов, препятствующих приверженности, формированию правильной картины болезни. Введение образовательных систем и регулярных напоминаний, а также автоматических оповещений позволяет повысить приверженность пациентов с 54 до 73 %, а их прекращение неизбежно приводит к ее снижению. Это позволяет сделать вывод о необходимости усиления взаимодействия врача и пациента на всем протяжении болезни.
Современные телефоны, доступные для большинства пользователей, позволяют настраивать системы регулярных напоминаний в виде текстовых сообщений, телефонных звонков и электронных писем, а использование специальных приложений — осуществлять контроль лечения и оценивать его регулярность.
Существуют «умные капли», флаконы которых оснащены специальными датчиками. Это позволяет фиксировать дату и время закапываний, а автоматическая система напоминаний сохраняет информацию в специальном приложении телефона. Отдельную группу составляют пациенты, испытывающие затруднения при непосредственном использовании капель. Нарушение мелкой моторики рук на фоне сопутствующей патологии (артриты, тремор, нарушения координации) и неуверенность в правильности самостоятельного использования капель. Для решения данной проблемы во многих странах были разработаны устройства, фиксирующие флакон и облегчающие этап нажатия. Специальные устройства позволяют увеличить количество эффективных закапываний до 87 %, что превосходит первоначальные результаты более чем в 4 раза. Одним из эффективных современных подходов к местной терапии является использование средств, обеспечивающих постепенное высвобождение лекарств. В настоящее время основные разработки в этой области включают имплантируемые капсулы с постепенным высвобождением лекарственных средств, кольцевые импланты, фиксируемые на поверхности глаза, создающие депо препаратов. Известно, что внедрение такого имплантата, способно поддерживать его концентрацию в течение 4—6 мес. Одним из наиболее ранних и физиологически оправданных методов является внедрение гелевых форм. В состав подобных лекарственных средств включены полимеры, активность действия которых управляется электрическим или магнитным полем, ультразвуком, светом, изменениями pH, температуры и ионного состава. Гелевая основа способствует пролонгированию поддержания концентрации препарата в слезной жидкости. Положительные отзывы о переносимости и эффективности отмечены при исследовании «глазного кольца» биоразлагаемой системы доставки лекарств. Имеются данные о создании имплантата с содержанием гипотензивного препарата в форме стержня, сохраняющего постоянную суточную дозу в течение до 6 мес. За последнее десятилетие разработано несколько моделей носослезных окклюдеров с дополнительной возможностью высвобождения лекарственного средства, позволяющих поддерживать концентрацию активных веществ около 4 мес. По недавно опубликованным данным, разработана новая технология имплантируемого микронасоса Anterior (MicroPunip™, США). Количество высвобождаемого препарата и частота дозирования контролируются беспроводной программой, обеспечивающей связь с микронасосом, а система дозаправки лекарств осуществляется дополнительным одноразовым набором. Таким образом, разработка целого ряда инновационных систем по улучшению доставки и пролонгирования концентрации активного вещества в глазу в настоящее время вызывает интерес и очень обнадеживает.
В настоящее время на старте терапии впервые выявленной глаукомы отдается предпочтение дифференцированным ступенчатым подходам. Многими авторами отмечено недостаточно активное применение лазерных методов лечения на начальной стадии глаукомы и длительное, затяжное ведение пациентов на многокомпонентной лекарственной терапии со сложной схемой применения, особенно у лиц с продвинутыми стадиями.
Таким образом, персонифицировано ориентированная стратегия — это комплексный подход с оценкой клинического и социально-экономического статуса пациента с использованием доказанных эффектов лекарственных средств, позволяющий сформировать высокую приверженность к терапии. Усилия и внимание специалиста должны быть сфокусированы на профилактических и диагностических мероприятиях с учетом индивидуальных особенностей пациента. Основными методами повышения приверженности можно считать улучшение взаимодействия между врачом и пациентом, курацию основного и коррекцию сопутствующих заболеваний, оптимизацию схем назначений, этапное обучение и формирование самоэффективности у пациентов. Ожидаемое увеличение количества пациентов с глаукомой в ближайшем будущем потребует поиска новых форм диагностики и терапии с учетом персонифицированного подхода для достижения оптимальных результатов.
Источник информации:
https://eyepress.ru/
Информационно-образовательный интернет-ресурс «Российская офтальмология онлайн»,