25 Июн Патология зрительного нерва в структуре диагностических ошибок при направлении пациентов на хирургическое лечение катаракты
Ежегодно в Российской Федерации (РФ) проводится около 400 тысяч операций по поводу возрастной катаракты. Высокая частота данной патологии подчас настраивает окулистов на некую шаблонность при осмотре пациентов, особенно старшей возрастной категории, усматривающую поголовно у всех катаракту. Но нередко при предоперационном осмотре выясняется, что основной причиной снижения зрительных функций является вовсе не катаракта.
Среди причин некорректно выставленного диагноза катаракты были: макулярная патология, патология диска зрительного нерва (ЗН) включающая его частичную атрофию различного генеза, впервые выявленную глаукому, амблиопии различного генеза, посттравматические атрофии зрительного нерва. У большинства имелась сопутствующая патология сердечно-сосудистой, эндокринной и других систем организма.
При проведении анализа основных причин некорректной постановки диагноза все выявленные истинные причины снижения центрального зрения были разделены в соответствии с их этиологической структурой и частотой. Так патология зрительного нерва (ЗН) была представлена частичными атрофиями (ЧАЗН) различного генеза. В частности в 77% случаев был установлен ее сосудистый генез, в 22% посттравматический генез (последствия черепно-мозговых и непосредственно глазных травм). Основанием для постановки диагноза ЧАЗН явились данные наличия сосудистой патологии, перенесенные черепно-мозговые травмы, сужение полей зрения, выявление при углубленной офтальмоскопии побледнения диска ЗН, его декапиляризации, наличие перипапиллярной атрофии. У части больных в возрасте с 65 до 82 лет в анамнезе была перенесенная ранее ишемическая нейрооптикопатия: задняя ишемическая в 41% случаев и передняя ишемическая в 58% случаев. У всех без исключения имелась системная сосудистая патология — гипертропическая болезнь II – III стадии, ранее перенесенные гипертонические кризы, нарушения мозгового кровообращения, инфаркты миокарда.
При проведении периметрии у части больных выявлялись выпадения полей зрения в нижних квадрантах, порой сочетающиеся с центральными и парацентральными скотомами свидетельствующие о поражении папиломакулярного пучка. Подгруппу пациентов с посттравматическим генезом ЧАЗН характеризовал возраст более молодой от 48 до 60 лет. У всех удалось четко установить в анамнезе наличие эпизодов амбулаторного либо стационарного лечения по поводу контузионной травмы глаза или головы. У этих больных отмечалось равномерное побледнение ДЗН, сужение ретинальных сосудов без признаков их системного поражения, концентрическое сужение полей зрения, деколорация ДЗН более выраженная с височной половины, что свидетельствовало о возможности поражения папиломакулярного пучка, было отмечено уменьшение числа мелких ретинальных сосудов на ДЗН и их сужение (симптом Кестенбаума), уменьшение калибра перипапиллярных сосудов.
При обследовании больных не было выявлено значительных электрофизиологических показателей патологии сетчатки и ЗН при различном генезе ЧАЗН. Основной и весьма типичной ошибкой амбулаторных врачей при патологии ЗН является пренебрежение весьма информативным методом диагностики — периметрией, которая помогла бы выявить скотомы, сужение полей зрения . У 45,9% пациентов в возрасте 57-70 лет выявлена глаукоматозная атрофия ДЗН. Следует заметить, что у всех у них наличие первичной глаукомы было выявлено впервые, при чем уже в запущенных стадиях, так среди этих пациентов 96% имело место далеко зашедшая глаукома, а в 4% глаз-терминальная стадия. В немалой степени причиной запущенных стадий явился именно некорректно выставленный диагноз- возрастная катаракта.
Следует отметить, что только в 24,7% случаев имелись выраженные помутнения заднекапсулярных слоев и наличие желто-бурого ядра хрусталика значительно затрудняющих офтальмоскопию.
Типичными ошибками амбулаторных врачей явились: невнимание к жалобам и субъективным ощущениям больного (быстрая утомляемость при зрительной нагрузке; ранняя , не соответствующая возрасту пресбиопия, мелькание мушек перед глазами). Недостаточно тщательное изучение состояния переднего и заднего отрезков глаза. Не обращено внимание на наличие таких важных признаков, как деструкция пигментной каймы, распыление пигмента на поверхности радужки и передней сумке хрусталика, наличие эксфолиаций, извитость эписклеральных сосудов, снижение реакции зрачка на свет. Наиболее частая и типичная ошибка — пренебрежение таким важнейшим признаком, как асимметрия состояния парных глаз (зрачковая кайма, эксфолиации, состояние ДЗН).
В 4,23% случаев истинной причиной низкого зрения оказалась амблиопия различного генеза. В большинстве амбиопичных глаз 75% имелось косоглазие (в анамнезе наличие косоглазия в детстве, регулярные курсы лечения консервативного и аппаратного). Таким образом патология зрительного восприятия не связанная морфологически с макулярной зоной обнаружена в 27,4% от общего числа пациентов с ошибочным диагнозом — катаракта.
В ее структуре превалировал ЧАЗН- 49,9% ; ПОУГ — 45,9%, амблиопия различного генеза.
Следует отметить, что в последнее время частота некорректно выставленных диагнозов катаракты незначительно снизилась.
Но при тщательном соблюдении наших простых рекомендаций она могла бы сократиться более существенно. Это — тщательный сбор анамнеза, обязательный осмотр в условиях достаточного медикаментозного мидриаза, хорошее владение техникой биомикроскопического осмотра хрусталика, осмотр заднего полюса глаза с помощью асферических линз 60 и 90 диоптрий. Адекватная оценка наличия асимметрий состояния парных глаз, динамика состояния глаза, обязательное выполнение тонометрии, выполнение периметрии, скиаскопия при малейших сомнениях. Выполнение всех этих, достаточно простых, методов исследования, приведет к значительному снижению ошибок в правильной постановке диагноза у больных катарактой.
Использованная литература:
Вестник офтальмологии 1.2017 г. том 133
«Патология зрительного нерва в структуре диагностических ошибок при направлении пациентов на хирургическое лечение катаракты»
В.В. Егоров, Н.В. Савченко, Е.Л. Сорокин, О.В. Данилов