07 Окт Особая преднастороженность врача-офтальмолога при выборе препарата для лечения глаукомы
Глаукома — одно из наиболее распространенных заболеваний органа зрения. Оно приводит к тяжелым необратимым изменениям в глазу и значительной потере зрения, вплоть до полной слепоты.
Высокие показатели заболеваемости глаукомой, трудности ранней, своевременной диагностики и серьезный прогноз вызывают постоянное внимание к этому заболеванию как ученых, так и практических офтальмологов. Несмотря на существенные успехи в хирургии глаукомы и значительное пополнение арсенала современных медикаментозных гипотензивных средств, эта патология органа зрения до настоящего времени остается одной из основных причин инвалидности и слепоты во всем мире. Частота выхода на инвалидность вследствие глаукомы составляет 15,4-16,4% всех глазных заболеваний, при этом отмечаются и значительно более высокие показатели в отдельных регионах. Самая распространенная среди инвалидов — открытоугольная форма глаукомы. Более 50% инвалидов с глаукомой — слепые и слабовидящие (инвалиды 1-11 групп). Наблюдаемый неуклонный и стабильный рост заболеваемости в разных демографических группах и областях, хроническое течение с прогрессирующим ухудшением зрительных функций, приводящим в конечном итоге к потере работоспособности, сопровождающимся высоким процентом инвалидизации и значительными затратами больного и государства в целом, позволяют говорить о глаукоме как о медико-социальной болезни. В связи с этим борьба с глаукомой является государственной задачей, для решения которой необходимо проведение активных и широких мер по ее ранней диагностике и лечению. Роль врача поликлинического звена в этом процессе является ключевой.
В последние годы научные знания о глаукоме, имеющие прикладное значение, существенно расширились. Получены новые данные о закономерностях гидродинамики и биомеханики, механизмах возникновения и прогрессирования глаукомы, ее патофизиологических и клинических формах. На этой основе разработаны эффективные методы диагностики и лечения глаукомы.
Однако и в настоящее время остается много неясных и противоречивых положений, особенно важна проблема лечения развитых и далекозашедших стадий заболевания, когда компенсаторные возможности практически полностью исчерпаны и возрастает вероятность необратимых нарушений зрительных функций. Увеличивающийся арсенал медикаментозных средств не предотвращает развитие глаукомной атрофии зрительного нерва. Да и современные антиглаукоматозные препараты могут быть названы так лишь с определенной долей условности, так как воздействуют в основном на внутриглазное давление, тогда как собственно глаукоматозный процесс представляет собой развитие атрофии зрительного нерва, а защитные эффекты в плане нейропротекции присущи лишь отдельным из известных препаратов.
Приступая к лечению пациента с глаукомой, каждый офтальмолог должен помнить, что существует несколько методов лечения глаукомы — медикаментозный, лазерный и хирургический. Согласно мировым стандартам, как правило, лечение пациентов с глаукомой начинают с медикаментозной терапии. При этом не следует забывать, что основной патогенетический механизм нарушения зрения при глаукоме связан прежде всего с прогрессирующей нейропатией зрительного нерва, поэтому первостепенное внимание будет уделяться вопросам нейропротекции и поиску препаратов, обладающих непосредственным или опосредованным положительным нейропротекторным воздействием.
Необходимо помнить, что для каждого пациента основными целями лечения глаукомы остаются сохранение зрения, достижение терапевтического эффекта при минимальном числе препаратов с минимумом побочных действий и сохранение приемлемого качества жизни при доступных затратах. В настоящее время принципы медикаментозного лечения глаукомы заключаются в следующем: снижение уровня ВГД (достижение давления цели), улучшение глазного кровотока и нейропротекции. Поэтому патогенетически ориентированное медикаментозное лечение глаукомы будет заключаться в снижении ВГД до толерантного уровня или до давления цели, уменьшении ишемии в структурах глаза, коррекции нарушенного метаболизма, использовании цито- и нейропротекторов, и, кроме того, в лечении сопутствующих заболеваний.
Учитывая, что на сегодняшний день одним из основных направлений медикаментозного лечения глаукомы все также остается местная гипотензивная терапия, особое внимание должно уделяться выбору тактики медикаментозной гипотензивной терапии. Таким образом, практикующий офтальмолог должен помнить основные принципы, положения и факторы, которые будут определять выбор оптимального препарата для лечения глаукомы.
Во-первых, каждый пациент требует строго индивидуального подхода при выборе гипотензивного препарата. Перед началом лечения диагноз глаукомы должен быть подтвержден. Прежде всего, необходимо провести максимально полную диагностику согласно мировым стандартам обследования глаукомных пациентов, корректно собрать анамнез и выяснить все факторы риска, имеющиеся у данного конкретного пациента. Анализируя анамнестические факторы, следует обратить внимание на наследственность, наличие миопии, диабета, сердечно-сосудистые заболевания, аллергию, перенесенные травмы и операции, включая офтальмологические вмешательства и рефракционную хирургию.
Во-вторых, рекомендуется провести базовое исследование внутриглазного давления (ВГД) на приборе, которым в дальнейшем будет проводиться обследование и контроль достигнутого уровня ВГД в динамике. Некорректно сравнивать результаты измерения ВГД, полученные различными тонометрами. При мониторинге глаукомных пациентов предпочтение следует отдавать аппланационной тонометрии. Бесконтактные тонометры не рекомендуются для контроля ВГД при глаукоме и могут быть использованы лишь для скрининговых исследований. До начала применения препарата следует определить предполагаемое давление цели с учетом всех факторов риска, имеющихся у данного конкретного пациента. Уровень целевого внутриглазного давления будет зависеть от уровня ВГД до лечения, стадии глаукомы, скорости прогрессирования в течение наблюдения, возраста и ожидаемой продолжительности жизни, факторов риска и всегда будет строго индивидуальный для каждого глаза. Кроме того, не следует забывать, что для анализа уровня ВГД необходимо обязательно оценить толщину роговицы и использовать поправочные алгоритмы.
Между тем следует помнить, что поправочные алгоритмы для расчета истинного ВГД не всегда будут работать в клинической практике, поскольку центральная толщина роговицы зависит от популяции, зависимость между ВГД и центральной толщиной роговицы носит нелинейный характер, источником тонометрической погрешности является не сама толщина роговицы, а ее биомеханические свойства, которые не при всех клинических состояниях будут коррелировать с толщиной роговицы.
Кроме того, согласно данным международных мульти центровых исследований, следует стремиться к снижению исходного уровня ВГД не менее чем на 30% или 18-20 мм рт. ст. (Ро) и ниже, а также к достижению суточной стабилизации офтальмотонуса — минимальные колебания не больше чем 2-3 мм рт. ст. в сутки. Нельзя забывать, что чем больший ущерб нанесен состоянию ДЗН и более выражены изменения полей зрения, тем ниже должен быть уровень «давления цели».
Доказано, что при снижении уровня ВГД на 1 мм рт. ст. у пациентов с ранней стадией заболевания риск прогрессирования глаукомы снижается на 10%, а при стабилизации суточных колебаний офтальмотонуса риск сужения полей зрения снижается в 7 раз.
Однако необходимо помнить, что при исходном уровне ВГД 40-50 мм рт. ст. и выше вопрос времени подбора гипотензивного препарата у пациента весьма ограничен, а угроза необратимой потери зрительных функций весьма велика. Поэтому таких пациентов следует безотлагательно направлять на следующий, более высокий уровень оказания высокоспециализированной офтальмологической помощи и вовремя проводить лазерное или хирургическое лечение.
В-третьих, выбирая гипотензивный препарат для терапии глаукомы необходимо обязательно учитывать форму глаукомы у конкретного пациента. Основываясь на результатах проведенного комплексного обследования и определив основные патогенетические механизмы в каждом конкретном случае, следует назначать препарат, который будет максимально эффективен в данной клинической ситуации. Каждый препарат имеет строго направленное фармакологическое действие и определенные возможности касательно снижения уровня ВГД от исходного, которые подтверждены мировой научной доказательной базой. Требуют особого внимания пациенты с неоваскулярной и увеальной глаукомой. Назначение простагландинов и холиномиметиков в таких случаях весьма нежелательно. Следует помнить, что назначению препарата обязательно предшествуют стандартные базовые исследования: гониоскопия, биомикроскопия, биометрия, топография, которые помогут в диагностике и определении степени открытия угла передней камеры, а значит, выбор препарата будет патогенетически обоснован.
В-четвертых, при выборе препарата необходимо помнить, что медикаментозное лечение глаукомы должно быть эффективным и достаточным для того, чтобы уверенно контролировать уровень ВГД. Следует выяснить принадлежность препарата к группе препаратов первого или второго выбора. Рекомендуется начинать лечение с монотерапии препаратом первого выбора.
В зависимости от эффективности и степени гипотензивного эффекта препараты первого выбора делятся на четыре линии. К препаратам первого выбора первой линии относятся аналоги простагландина F2α, поскольку могут снижать уровень ВГД на 25-35% от исходного. Следует помнить, что при применении препарата возможны побочные действия, которые очень специфичны и могут иметь разную степень выраженности. При неэффективности или плохой переносимости пациентом выбранного препарата необходимо заменить его другим препаратом из группы первого выбора, а затем при отсутствии эффекта рекомендуется перейти к комбинированной терапии. При проведении комбинированной терапии не следует использовать более двух лекарственных препаратов одновременно. Согласно мировым клиническим исследованиям предпочтительно применение лекарственных препаратов в виде фиксированных комбинаций. При проведении комбинированной терапии не следует использовать препараты, которые относятся к одной и той же фармакологической группе (например, нельзя комбинировать два разных β-адреноблокатора или два разных простагландина). Адекватность достигнутого гипотензивного эффекта необходимо регулярно проверять, исследуя состояния ДЗН и зрительных функций, по возможности прибегая к современным диагностическим приборам: HRT, OCT, Humphrey, Octopus, OCTVizante, Oculazer и др..
Выбирая препарат для терапии глаукомы, в-пятых, необходимо помнить о compliance (приверженности, соблюдении пациентом назначенного лечения). На приверженность пациента назначенному ему офтальмологом лечению будут оказывать влияние такие основные факторы: удобен ли препарат для использования пациентом самостоятельно, частота закапывания глазных капель, влияние препарата на глазную поверхность, боль и неприятные ощущения при закапывании, покраснение глаза после инстилляции. Назначая терапию пациентам, важно помнить, что при глаукоме, как правило, происходит постепенное, медленное, безболезненное снижение зрения и эффект от назначаемого лечения может быть незаметным для пациента, тогда как побочные действия препаратов очевидны и ощутимы. Кроме того, лечение только предотвращает потерю зрения, но не возвращает его. В среднем пациент с глаукомой имеет еще два-три других хронических заболевания, для лечения которых принимает еще как минимум четыре лекарственных препарата, которые достаточно дороги. Особенно два последних фактора могут значительно ухудшать качество жизни и в конечном итоге приводить к несоблюдению рекомендуемого режима лечения, что снижает эффективность проводимой терапии. Поэтому, подбирая препарат для гипотензивной терапии, очень важно помнить, что он как минимум должен отвечать следующим требованиям: эффективно снижать уровень ВГД, поддерживать низкий уровень ВГД с небольшими колебаниями в течение суток, сохранять свое гипотензивное действие в течение длительного времени, обладать минимумом побочных реакций, иметь удобный и простой режим дозирования. К сожалению, как показывает практика, около 80% пациентов с глаукомой не соблюдают назначенное им лечение. По результатам различных исследований эта цифра колеблется от 25 до 80%. Этот факт, несомненно, является одной из основных причин неуклонного роста заболеваемости глаукомой, широкой распространенности ее во всем мире, прогрессирующего ухудшения зрительных функций, приводящего к потере работоспособности и высоким показателям инвалидности.
В-шестых, при назначении терапии глаукомным пациентам не следует упускать из виду стоимость лекарственного препарата. Показатель стоимость-эффективность позволяет учесть и соотнести расходы на лечение и эффективность назначенной терапии. Нередко изначально более дорогие антиглаукомные гипотензивные препараты в конечном итоге становятся более выгодными для пациентов в первую очередь из- за более действенного и контролируемого понижения уровня ВГД и в результате приводят к длительной стабилизации зрительных функций, что, несомненно, повышает качество их жизни.
В-седьмых, практикующий офтальмолог должен помнить, что лечение глаукомы осуществляется на протяжении всей жизни пациента, и поэтому очень важно, чтобы препарат был безопасный для глаза и организма в целом. При этом нельзя забывать про возможные побочные эффекты, локальные и системные, которые свойственны всем группам гипотензивных антиглаукомных препаратов. Делая выбор, необходимо прежде всего уточнять сопутствующие заболевания пациента и избегать возможных побочных явлений, таких как бронхиальный спазм, аритмия, цереброваскулярные расстройства, дестабилизация артериального давления, крапивница и других. Кроме того, при проведении длительной медикаментозной гипотензивной терапии возможно развитие эффекта тахифилаксии (привыкания к лекарственному препарату), которое требует своевременной коррекции проводимой терапии при выявлении малейших признаков субкомпенсации офтальмотонуса. Для исключения развития тахифилаксии целесообразно проводить плановую замену глазных капель (это не касается терапии простагландинами и ингибиторами карбоангидразы). С этой целью 2-3 раза в год на 1 месяц изменяют терапию, замену проводят на лекарственный препарат, принадлежащий к другой фармакологической группе.
В-восьмых, необходимо помнить о факторе местной переносимости препарата. Очень часто местные побочные реакции на антиглаукомные препараты будут доставлять пациенту больше беспокойств, чем сами симптомы заболевания. До конца остаются не изученными основные факторы, которые определяют непереносимость, побочные действия большинства офтальмологических средств, механизмы патологического влияния на глазную поверхность и процессы, запускаемые под их воздействием. В последние годы все большую значимость в ряду офтальмологических проблем приобретают профилактика, диагностика и лечение синдрома «сухого глаза» (ССГ) у глаукомных пациентов. Не следует забывать, что именно консерванты ухудшают переносимость глазных капель и могут вызывать (усугублять) ССГ у пациентов с глаукомой. Поскольку они дестабилизируют слезную пленку, разрыхляют липидный слой и увеличивают интенсивность ее испарения, уменьшают способность слезной пленки обеспечивать защитную и трофическую функции, уменьшают количество бокаловидных клеток конъюнктивы, повышают десквамацию эпителиальных клеток роговицы, вызывают дефицит метаболических компонентов, способствуют развитию блефарита. Выраженность побочных эффектов консервантов зависит от вида и концентрации консерванта, длительности лечения препаратом, режима гипотензивной терапии и состояния эпителия конъюнктивы и роговицы.
Также не следует забывать о важности определения значения осмолярности слезной жидкости. Осмолярность слезной жидкости — показатель, который характеризует состояние глазной поверхности. Повышенная осмолярность слезы приводит к морфологическим и биохимическим изменениям в роговице и эпителии конъюнктивы, активируя воспалительный процесс на поверхности глазного яблока, вызывая состояние хронической гипоксии. Показатель осмолярности является важным для нормализации процессов микроциркуляции, водно-солевого баланса и белкового обмена. Кроме того, в условиях гиперосмолярности способность препарата усваиваться в организме снижается до нуля. Поэтому при выборе терапии для лечения пациентов с глаукомой фактор осмолярности слезной жидкости следует принимать во внимание.
ВОЗ в 2004 г. приняла резолюцию, провозгласившую радикальное увеличение безопасности лечения своей приоритетной задачей. В этой резолюции особый акцент сделан на право пациента знать все о своем заболевании, методах его лечения и на необходимости получения информированного согласия на лечение. В связи с этим следует учитывать, что информированное согласие предполагает заведомое разъяснение пациенту различий между аналогами лекарственных средств. Таким образом, в-девятых, практикующий офтальмолог должен выбирать лекарственный препарат для терапии глаукомы, основываясь на данных доказательной медицины, и обязательно информировать пациента о том, оригинальный препарат или генерик назначен для его лечения. Для клинической практики вопрос об идентичности генериков и оригинальных препаратов по показателям действия (силы и длительности действия, переносимости и эффективности и т.д.) является чрезвычайно важным. Поэтому появление многочисленных лекарственных препаратов, обладающих фармакологической взаимозаменяемостью с оригинальными веществами, поставило проблему биоэквивалентности лекарств в один ряд с самыми злободневными вопросами современной медицины.
Оригинальный лекарственный препарат — это впервые синтезированное, прошедшее полный цикл доклинических и клинических исследований лекарственное средство, защищенное патентом на срок до 20 лет. Только по истечении срока действия патента возможно воспроизведение лекарственного средства любой фармацевтической компанией, и именно тогда создается генерик. Таким образом, генерик должен появляться значительно позже оригинального препарата, однако в реальной практике это происходит далеко не всегда. Также немаловажным вопросом является биологическая эквивалентность генерика. Биоэквивалентные лекарственные препараты — это фармацевтически эквивалентные или фармацевтически альтернативные препараты, обладающие сопоставимой биодоступностью, изученной в сходных экспериментальных условиях. Биоэквивалентность — это эквивалентность скорости и степени всасывания оригинала и генерика в одинаковых дозах по концентрации в жидкостях и тканях организма. Исследование на биоэквивалентность обязательно проводится для всех генерических препаратов. Естественно, биоэквивалентность — это не гарантия, а предположение терапевтической эквивалентности и безопасности препарата. Таким образом, по правилам фармакологии появление нового генерика без анализа сравнительной фармакологической активности не должно позиционироваться в качестве заменителя инновационного средства и автоматически «уравниваться» с ним. В случае если сравниваемые вещества имеют даже минимальные различия по молекулярной структуре, составу растворителя и/или уровню балластных веществ, требуется анализ биоэквивалентности на основе методических подходов с привлечением экспериментального подтверждения и расчетов, принятых при количественной оценке фармакологического эффекта. Важно помнить, что только оригинальные препараты прошли все протоколы испытаний по стандартам GMP, все фазы клинических исследований и имеют базу доказательной медицины.
Работы по изучению безопасности, эффективности использования традиционного и современного лечения в отдаленные сроки, а также по фармакоэкономике различных схем применения местных гипотензивных средств у пациентов с глаукомой с учетом социального статуса и качества жизни — единичны. В связи с этим очень важно, чтобы не только пациент был информирован, что он получает — генерик или оригинальный препарат, но и практикующий офтальмолог владел информацией о том, какое торговое наименование соответствует оригинальному препарату, а какое генерическому, а также о качестве генерических препаратов.
Таким образом, успех борьбы со слепотой и слабовидением от глаукомы находится в прямой зависимости от раннего выявления и своевременного лечения этого заболевания. Однако мероприятия по профилактике глаукомы в настоящее время являются малорезультативными или совсем не проводятся. Учитывая неуклонный рост заболеваемости, широкую распространенность глаукомы во всем мире, прогрессирующее ухудшение зрительных функций, приводящее к потере работоспособности и инвалидности, значительные финансовые затраты как пациента, так и государства на лечение, глаукому относят социальнозначимым болезням. Поэтому возможность и важность применения антиглаукомных препаратов, которые не снижают качество жизни при глаукоме, трудно переоценить, так как отсутствие негативного влияния на качество жизни в известной степени является залогом сознательного выбора и систематического применения препарата или комбинации препаратов самим пациентом. Рациональный подход к лечению должен обязательно учитывать все вышеперечисленные факторы, определяющие выбор препарата для терапии глаукомы.