06 Май Одна из возможных причин синдрома сухого глаза и методы её преодоления
Инфицированность волосяных фолликулов ресниц клещом D. folliculorum longus, а также модифицированных сальных желез Цейса (Zeiss’s glands) и мейбомиевых желез (МЖ) клещом D. folliculorum brevis, особенно в условиях значительного объема популяции клеща, нередко является этиологической предпосылкой блефарита, зачастую принимающего хроническое течение. По мнению ряда авторов, механизм развития блефарита в этом случае включает также присоединение вторичной бактериальной инфекции. В поддержании хронического характера блефарита определенную роль может играть и дисфункция мейбомиевых желез (ДМЖ). Все вышеописанное приводит к синдрому сухого глаза (ССГ), связанному с повышенной испаряемостью слезной пленки.
Известно, что оперативные вмешательства, связанные с пересечением части нервных волокон роговицы (лазерная рефракционная хирургия, факоэмульси-фикация катаракты), могут существенно отягощать симптомы и признаки указанных изменений глазной поверхности. Классифицируются как сухой глаз (iatrogenic dry eye), связанный со снижением удовлетворенности пациентов результатами хирургии как за счет появления стойких жалоб («зрительные флуктуации», невозможность длительной работы с мониторами), так и за счет ошибок в достижении целевой рефракции. В связи с этим в последние годы сформировалось представление о необходимости максимально полной нормализации состояния глазной поверхности в предоперационном периоде. С другой стороны, блефарит может быть причиной серьезных инфекционных осложнений, что обусловливает необходимость его предоперационного купирования, особенно перед полостными офтальмохирургическими вмешательствами.
Считается, что лечебные мероприятия у пациентов с блефаритом демодекозной этиологии должны быть направлены на снижение объема популяции клеща. В качестве лечения, как правило, используют противопротозойные препараты, препараты серы и масло чайного дерева. Предварительно может быть рекомендована обработка век, включая их реберный край, бактерицидным мылом и спиртосодержащими жидкостями (раствор календулы, эвкалипта, аралии). Как правило, указанные мероприятия позволяют уменьшить объем популяции клеща, но при этом не оказывают положительного влияния на состояние МЖ и даже, напротив, приводят к утяжелению состояния и синдрома сухого глаза (ССГ).
Таким образом, актуальной задачей практической офтальмологии является поиск путей дальнейшей оптимизации лечебного воздействия у вышеописанной категории пациентов.
Было проведено исследование. Группе пациентов проводили стандартное офтальмологическое обследование; микробиологическое обследование для выявления клеща; оценивали выраженность объективных проявлений блефарита (гиперемии и отека краев век, наличия чешуек и корочек на краях век, присутствия «муфт» на корнях ресниц); проводили компрессионный тест для выявления наличия и степени клинической тяжести ДМЖ (критерием ДМЖ легкой степени было выделение «молочного» секрета при компрессии края века выводных протоков МЖ; критерием ДМЖ средней тяжести — выделение густого секрета; критерием тяжелой ДМЖ — выделение густого секрета из МЖ.
Комплексная терапия блефарита в условиях инфицированности клещом рода Demodex, ДМЖ и ССГ включала короткий курс местной антибиотикотерапии инстилляций 5 раз в сутки, 5 дней; акарицидного лечения в составе терапевтической гигиены век (ТГВ) 2 раза в сутки, 45 дней, с шестых суток лечебного воздействия, т. е. после окончания инстилляций антибактериального средства; слезозамещение — учитывая наличие у пациентов вододефицита, 3—4 раза в сутки, 50 дней.
ТГВ больные выполняли самостоятельно. В ходе 1-го этапа ТГВ пациенты проводили очищение кожи и краев век от корочек и корней ресниц от «муфт»; противовоспалительное воздействие на веки; попытка нормализации консистенции густого секрета МЖ. Вторым этапом мы рекомендовали проводить теплые компрессы на область век (температура % 30—35 °C, время процедуры не более 5 мин) при помощи средства, включающего экстракты ромашки, зеленого чая, экстракта календулы. Цели этапа: противовоспалительное воздействие на веки; попытка «расплавления пробок», обтурирующих выводные протоки МЖ. В ходе 3-го этапа пациенты проводили круговой точечный массаж краев век. Цель этапа: попытка «эвакуации пробок» из устьев МЖ. Четвертый этап ТГВ включал аппликации на края век геля, содержащего серу и противометрозойные препараты), а также гиалуроновую кислоту, экстракт алоэ. Цели этапа: акарицидное воздействие; регидратирующее, репаративное, противовоспалительное воздействие на веки; попытка восстановления функциональной активности МЖ.
В результате исследований было выявлено: у всех пациентов, вошедших в исследование, присутствовали отчетливые признаки смешанного блефарита, включавшие отек и гиперемию краев век, наличие чешуек и корочек на краях век. У подавляющего числа больных густой желтоватый или «молочный» секрет мейбомиевых желез выделялся менее чем из 50% их выводных протоков (остальные устья были обтурированы «пробками»), что соответствовало средней степени клинической тяжести ДМЖ. У всех этих пациентов выявлялся также клинический признак демодекоза —характерные «муфты» на корнях ресниц. В то же время у всех пациентов на момент исследования определялись субъективные симптомы ССГ, а также его объективные признаки: липидодефицит; вододефицит и дефицит муцинов.
После проведенного лечения, как показали результаты было зафиксировано статистически достоверное сокращение популяции клеща D.folliculorum, отмечалось достоверное снижение выраженности объективных признаков блефарита, а именно отека и гиперемии краев век. Ни у одного из наблюдавшихся не отмечено присутствия «муфт» на корнях ресниц, а также корочек и чешуек на краях век. Еще одним положительным результатом лечебного воздействия, включавшего ТГВ, было достоверное снижение степени клинической тяжести ДМЖ, в результате терапии отмечено снижение количества протоков МЖ, обтурированных «пробками». Полученные результаты дают основание заключить, что в соответствии с выбранными критериями комплексное лечение пациентов со смешанным блефаритом демодекозной этиологии и ССГ оказалось эффективным.
Как следует из приведенных данных, комплексная терапия продемонстрировала хороший профиль безопасности, поскольку не привела к ухудшению ряда важнейших показателей, характеризующих состояние глазной поверхности. Напротив, слезозамещение («протезирование» водно-муцинового компонента слезной пленки) и ТГВ (частичная компенсация липидодефицита за счет улучшения функциональной активности МЖ) позволили достигнуть достоверного положительного результата.
По нашему мнению, основанному на результатах ранее проведенных исследований, дальнейшая терапия, направленная на максимальную нормализацию состояния глазной поверхности у пациентов перед факоэмульсификацией (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы, позволяет минимизировать риски возникновения ошибок в достижении рефракции цели, равно как и риски развития так называемого ятрогенного ССГ в послеоперационном периоде, а также дает возможность обеспечить высокий уровень удовлетворенности пациентов результатами хирургии.
Таким образом, комплексное лечебное воздействие у пациентов с блефаритом демодекозной этиологии в условиях ССГ, включавшее аппликации геля, содержащего акарицидные компоненты, короткий курс местной антибактериальной терапии и слезозамещение продемонстрировало высокую эффективность и хороший профиль безопасности. Проведенное лечение позволило сократить популяцию клеща рода Detnodex до клинически незначимого уровня, купировать объективные признаки блефарита и снизить тяжесть дисфункции МЖ при отсутствии отрицательного влияния на показатели, характеризующие состояние глазной поверхности.
Источник информации:
https://eyepress.ru/
Информационно-образовательный интернет-ресурс «Российская офтальмология онлайн»