Недостающий кусочек головоломки глаукомы?

Недостающий кусочек головоломки глаукомы?

Глаукома — одна из главных причин серьезного ухудшения зрительных функций и необратимой слепоты во всем мире. Под этим названием понимают целую группу гетерогенных состояний органа зрения, которые ведут к прогрессирующей оптической нейропатии. Экспериментальные модели (животные) не дают специалистам возможности полностью отображать патогенез глаукомы у людей, поэтому патофизиология болезни до конца не изучена. Тем не менее считается, что ганглиозные клетки сетчатки (ГКС) более других подвержены изменениям при глаукоме. ГКС расположены во внешнем слое сетчатки, их аксоны образуют слой нервных волокон сетчатки (СНВС), они соединяются и формируют зрительный нерв. Некроз ГКС ведет к соответствующим изменениям его головки, что вызывает выпадение полей зрения у пациента. До настоящего времени диагностика и терапия глаукомы в основном были направлены на снижение внутриглазного давления (ВГД), поскольку это дает возможность отсрочить дебют и прогрессирование глаукомы, тем не менее некоторые вопросы остались без ответа. Почему у ряда пациентов с повышенным ВГД не происходит повреждения зрительного нерва? А что можно сказать о прогрессирующей глаукоме у тех людей, у которых это заболевание начинается при нормальных значениях ВГД? И почему у тех пациентов, у кого терапия ведет к понижению ВГД, все равно происходит потеря ГКС? Хотя снижение давления может быть полезным для части больных, оно не останавливает прогрессирование глаукомы полностью, поэтому не может быть единственным и окончательным способом решения проблемы. Эти вопросы привели к выделению отдельной категории заболевания — глаукомы нормального давления (ГНД).

ГНД является исключением в семействе глауком, в ней отсутствует основной фактор риска — повышенное ВГД. За исключением этого, она демонстрирует все традиционные признаки заболевания, а именно: глаукоматозное повреждение головки зрительного нерва, его прогрессирующие дефекты, которые значительно глубже и ближе к фиксации, чем при других типах глаукомы, и открытый угол передней камеры, — но отличается наличием максимального ВГД выше 21 мм рт. ст. Пациенты с ГНД часто имеют более низкие значения центральной толщины роговицы (ЦТР), чем пациенты с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), это приводит к искусственно заниженным показателям ВГД. Если бы они были пересчитаны с использованием соответствующего корректирующего коэффициента, значительное число этих пациентов можно было бы повторно классифицировать как имеющих ПОУГ. Однако все равно останется ряд людей, у которых будет наблюдаться глаукоматозное поражение с истинно низким ВГД. Исследование, проводимое совместной научной группой по ГНД, показало, что снижение ВГД на 30 % даже у пациентов с ГНД замедляло прогрессирование заболевания, это делает управление ВГД по-прежнему основой их терапии. Тем не менее глаукоматозное повреждение зрительного нерва, по-видимому, относится к многофакторным явлениям, поэтому можно предположить, что ему сопутствуют сосудисто-ишемические механизмы. Это привело к изучению вариантов лечения без снижения ВГД.

Ряд существующих капель, таких как селективный блокатор бета-1 рецепторов бетаксалол и агонист альфа-2 адренорецепторов бримомидин, способны воздействовать на эти сосудисто-ишемические механизмы, а также снижать ВГД. Совсем недавно исследования были направлены на методы лечения, которые вообще не учитывают ВГД, но вместо этого обеспечивают элемент нейропротекции и могут использоваться в качестве адъювантной терапии с традиционными лекарствами. Нейропротекция при глаукоме определяется как любое вмешательство, независимое от снижения ВГД, которое может предотвратить некроз ГКС.

Нейропротекторные средства либо напрямую защищают ГКС, либо нейтрализуют воздействия химических и других внеклеточных веществ, образующихся при повреждении клеток. В этой статье речь пойдет о двух таких средствах — гинкго билоба и ко- энзим Q10 (CoQlO).

У нас есть две основные теории для объяснения патогенеза глаукоматозной оптической нейропатии. Устоявшаяся механическая теория предполагает, что ВГД вызывает растяжение ламинарных пучков и повреждает аксоны ГКС. Однако, менее известной сосудистой теорией глаукомы рассматривают глаукоматозную оптическую нейропатию как результат недостаточного глазного кровотока (глазной перфузии). Основной причиной такого снижения перфузии является нарушение регуляции сосудов. Оно возникает, когда кровоснабжение неправильно адаптировано к потребностям структур, которые оно питает, и не может саморегулироваться (самонастраиваться) для удовлетворения своих потребностей. Это вызывает нестабильный глазной кровоток, что приводит к ишемии и повреждению зрительного нерва.

Глазное кровообращение особенно сложное и нуждается в тщательном регулировании. чтобы адаптироваться к изменяющимся метаболическим потребностям во время изменений зрительной функции. Оно также должно компенсировать меняющееся давление перфузии и поддерживать постоянную температуру в задней части глаза. Обнаружено, что при глаукоме кровоток снижается, особенно при ГНД, в том числе у пациентов, у которых она прогрессирует, несмотря на нормализованное ВГД. Частично это связано с общим нарушением сосудистой регуляции в организме. называемым вазоспастическим синдромом, который приводит к низкому системному кровяному- давлению и, следовательно, снижению глазного перфузионного давления (ГПД).

ГПД — это давление, при котором кровь поступает в глаз, представляет собой разницу между артериальным и венозным кровяным давлением. Венозное давление в глазу примерно на том же уровне, что и ВГД, которое может быть использовано в качестве суррогатного значения при расчете ГПД. Для определения артериального давления требуется несколько более сложный расчет, включающий в себя средние значения систолического и диастолического артериального давления, и существует ряд таких формул, которые могут быть применены специалистом. Однако независимо оттого, какой расчет используется, ГПД всегда будет снижено при наличии низкого кровяного давления, высокого ВГД или того и другого. Их значения также изменяются в результате циркадных ритмов и сердечных циклов, что делает ГПД естественно изменчивым и подверженным колебаниям, наиболее заметным из которых является падение артериального давления в ночное время. При обнаружении его значительного падения ночью может потребоваться уменьшить прием антигипертензивных препаратов, особенно перед сном. Лечение любых сердечно-сосудистых нарушений, таких как анемия, гипотензия, застойная сердечная недостаточность, транзиторные ишемические атаки и нарушения сердечного ритма, в целях увеличения перфузии головки зрительного нерва также играет важную роль в управлении ГНД.

Окислительный стресс был предложен в качестве третьей причины патогенеза глаукомы. Он возникает в результате дисбаланса между образованием свободных радикалов и способностью клетки противодействовать этим вредным молекулам и восстанавливать полученные повреждения. Все клетки производят свободные радикалы как естественный побочный продукт нормальной клеточной функции, но они могут образовываться в результате воздействия окружающей среды и токсинов. Свободные радикалы неустойчивы, поскольку имеют неполную электронную оболочку и постоянно ищут другие молекулы для реакции, что бы перетянуть себе электрон и стабилизировать собственную структуру. Как только электрон захватывается свободным радикалом, вторая молекула становится им, создавая цепную реакцию, которая приводит к нарушению клеточной функции.

Свободные радикалы участвуют в ряде воспалительных и дегенеративных процессов, таких как рак, нарушения памяти, возрастная дегенерация макулы, катаракта и глаукома. Было показано, что при глаукоме окислительный стресс в клеточных митохондриях играет роль в гибели ГКС и в повреждении трабекулярной сети. Вмешательства, направленные на борьбу с повышенным окислительным стрессом и потенциальную митохондриальную дисфункцию, могут оказаться полезным ней- ропротекторным лечением. Антиоксиданты способны стабилизировать свободные радикалы, отдавая электрон их неполной структуре, тем самым снижая уровень повреждения. Однако только снижение окислительного стресса на уровне митохондрий, по-видимому, обладает защитным действием.

Такими возможностями обладает Гинкго билоба — древний вид растения, широко культивируемого в Китае и веками используемого в традиционной восточной медицине для лечения таких заболеваний, как астма, усталость и нарушение кровообращения. В современной медицине было показано, что употребление препаратов на основе экстракта гинкго билоба, или EGb 761, полезно при когнитивных нарушениях, деменции, потере памяти, депрессии и тревоге. Биологическое и механическое сходство между болезнью Альцгеймера и глаукомой привело к дальнейшим исследованиям использования гинкго билоба при глаукоме.

Ученые обнаружили, что гинкго билоба содержит ряд химических веществ растительного происхождения, в том числе полифенольные флавоноиды и терпеноиды, известные своими антиоксидантными свойствами и способностью нейтрализовать повреждение клеток свободными радикалами.

Экстракт растения удаляет большую часть токсичных гинкголиевых кислот и является одним из немногих веществ, способных оказывать свое действие на уровне внутренней мембраны митохондрий ганглиозных клеток. Также было показано, что он улучшает кровоток за счет расширения сосудов и снижения вязкости крови, это может помочь в ситуации с проблемами в сосудистых компонентах, ведущих к глаукоматозному повреждению.

На сегодняшний день было проведено лишь небольшое количество рандомизированных контролируемых исследований для изучения влияния экстракта этого растения на глаукому.

До сих пор только в одном исследовании оценивалось влияние гинкго билоба на пациентов с ПОУГ высокого давления. В нем изучалось влияние экстракта растения на различные маркеры окислительного стресса, повреждение поля зрения и толщину СНВС. Через шесть месяцев ученые сообщили об улучшении маркеров окислительного стресса, полей зрения и большей и меньшей толщине СНВС.

COQ10 также известен как убихинон, естественный компонент всех клеток организма. Его можно найти в различных растительных и животных источниках, таких как растительные масла, авокадо, говядина, свинина, куриное сердце и печень, он доступен в качестве пероральной и местной биоактивной добавки. Коэнзимы помогают усилить действие энзимов в организме, при этом COQ10 специфически воздействует на внутренние митохондриальные ферментные комплексы и играет важную роль в производстве энергии внутри клетки. Было показано, что уровни COQ10 в сетчатке глаза человека снижаются с возрастом. Дисфункция митохондрий приводит к образованию активных форм кислорода (свободных радикалов), вызывая окислительный стресс и влияя на гомеостаз кальция в структурах глаза. В совокупности это приводит к дальнейшему повреждению митохондрий и запускает цикл повреждения тканей в головке зрительного нерва и потенциальный апоптоз ГКС. COQ10 обладает сильными антиоксидантными свойствами и уменьшает повреждение клеток, снижает пагубное действие ишемии или реперфузии на энергетический метаболизм митохондрий и ингибирует образование свободных радикалов.

Уникальные свойства COQ10 потенциально могут принести огромную пользу при поиске нейропротекторного средства при глаукоме.

Патогенез глаукомы до конца не изучен, но ясно, что он скорее многофакторный, нежели просто является следствием повышения ВГД. По мере роста наших знаний о заболевании важно рассматривать другие средства его терапии в сочетании с традиционными, направленными на понижение ВГД, хотя в настоящее время только они имеют твердую научно-доказательную базу. Несмотря на давние подтверждения наличия сосудистого компонента при глаукоме, дополнительное лечение кровотока при ней только начинает восприниматься как возможность.

Следует рассмотреть альтернативные методы лечения, поскольку пациенты с глаукомой часто теряют зрение, несмотря на адекватное медицинское или хирургическое вмешательство для контроля давления. От 5 до 10% пациентов с глаукомой сообщают об использовании дополнительной и альтернативной медикаментозной терапии специально для лечения глаукомы, но почти две трети этих пациентов не говорят об этом своему врачу-офтатьмологу. В связи с проведением крупномасштабных исследований важно, чтобы практикующие врачи были в курсе новых разработок для обеспечения наилучшего лечения своим пациентам.