05 Май Вопросы оптимизации лечения Гемазой пациентов с сочетанной патологией глазного дна при сахарном диабете 2 типа
Пациенты с сахарным диабетом 2 типа (СД2) с диабетической ретинопатией (ДР) разных стадий непролиферативной, препролиферативной, пролиферативной (ДР1, ДР2, ДР3) склонны к геморрагическим осложнениям преретинальным, ретинальным кровоизлияниям, частичным субтотальным, тотальным гемофтальмам. Своевременное применение фибринолитической терапии, направленной на резорбцию крови и восстановление прозрачности оптических средах дает возможность правильного выбора дальнейшего лечения: лазерной коагуляции сетчатки, анти-VEGF терапии. Ферментотерапия, как более щадящий вид лечения, в последние годы широко используется в офтальмологической практике.
Отечественными биотехнологами совместно с офтальмологами более 20 лет назад был создан генно-иженерный высокоэффективный ферментный препарат для офтальмологии Гемаза. Его действующим веществом является фермент рекомбинантная проурокиназа человека. Гемаза катализирует превращение плазминогена в плазмин – сериновую протеазу, способную лизировать фибриновые сгустки. Гемаза относится к фибринолитикам последнего поколения и обладает уникальными свойствами гипоаллергенности, низким риском развития кровотечения и таким образом, показана при гифеме, гемофтальме, преретинальных, субретинальных и интраретинальных кровоизлияниях.
Рекомбинантная проурокиназа эффективна при фибриноидном синдроме различного генеза, что подтверждено исследованиями у пациентов с послеоперационным токсическим синдромом, при окклюзиях центральной артерии сетчатки и ее ветвей и тромбозе центральной вены сетчатки и ее ветвей. Хороший эффект достигается при лечении спаечного процесса в послеоперационном периоде при антиглаукомных операциях, при травматическом гемофтальме. Сегодня используют форсированные инстилляции, субконъюнктивальные, парабульбарные, субтенонновые инъекции, введение в переднюю камеру. Так положительный эффект отмечен при инстилляциях раствором препарата в концентрации 330 МЕ в 1 мл 0.9 % натрия хлорида непрерывно в течении 10 минут со скоростью 30 капель в 1 минуту, общий объем инстилляции препарата составил 15 мл (5000 МЕ Гемазы ). Хорошие результаты получают при использовании препарата Гемаза для интравитреального введения.
Отмечено, что Гемаза по современным данным способна проникать через все слои сетчатки через 2 часа после интравитреального введения (при лечении субмакулярных кровоизлияний) 500МЕ препарата за одни сутки, с последующей пневматической дислокацией субмакулярного кровоизлияния из-под области фовеа пузырем газообразного перфторциклобутана, что позволяет добиться повышения остроты зрения в 80% случаев.
Широко используется комбинированные методы лечения: электрофорез, лечебные контактные линзы. В доступной литературе освещены новые подходы к хирургическому лечению массивной субмакулярной геморрагии при «влажной» форме возрастной макулярной дегенерации (ВМД). Однако недостаточно широко в научной литературе представлены данные фибринолитической терапии геморрагических осложнений при сочетанной патологии глазного дна при диабетической ретинопатии (ДР), гипертонической ангиопатии (ГА), гипертонической ретинопатии (ГР), ВМД.
Было проведено исследование для клинико-морфологического и патогинетического анализа состояния сетчатки при сочетанной патологии глазного дна на фоне фибринолитической терапии, с целью оптимизировать лечение рекомбинантной проурокиназой ДР, ГР, влажной формы ВМД с геморрагическими проявлениями при СД2 с учетом динамики состояния сетчатки и уровня биомаркера фактора роста эндотелия сосудов (VEGF-A) в слезной жидкости. При полипатии ДР, ВМД, ГР которые сопровождаются кровоизлияниями преретинальными, ретинальными и в стекловидное тело, необходимо выбрать правильную тактику ведения пациентов. Первым этапом необходимо восстановить прозрачность стекловидного тела, сетчатки. Оптимальным методом является фибринолитическая терапия с помощью Гемазы особенно у тяжелой категории больных. Все пациенты обычно получали и традиционное лечение ( ангиопротекторы, ферментные препараты). До и после лечения у них в слезе методом твердофазного иммуноферментного анализа определяли уровень VEGF-A. В данной работе полученные данные свидетельствуют, что фибринолитик Гемаза не влияет непосредственно на синтез VEGF-A в организме. Однако наблюдаемая стабилизация VEGF-A представляет собой интересный и обнадеживающий эффект терапии данным фибринолитиком.
Высказано мнение, что фибринолитическая терапия направленная на резорбцию кровоизлияний в оптических средах глаза, лизис тромбов в сосудах сетчатки любого калибра и таким образом, улучшая микроциркуляцию, уменьшала потребность в патологически избыточном ангиогенезе, вызывая стабилизацию выработки VEGF-A. Таким образом проводимая работа позволила сделать вывод о высокой эффективности препарата Гемаза в лечении больных с сочетанной патологией глазного дна. Доказана стабилизация патогенетического процесса при применении фибринолитической терапии при сочетанной патологии глазного дна по статистически незначимому изменению биомаркера VEGF-A в слезе, что позволяет отсрочить прогрессирование заболевания, в сравнении с ростом VEGF-A на фоне традиционной терапии. Рекомендуется пациентам с гемофтальмом, ретинальными кровоизлияниями однократное интравитреальное введение препарата Гемаза по 0,2 мл раствора в дозе 500МЕ и далее на 3 сутки от начала заболевания, ежедневное парабульбарное введение Гемазы на 0,5 мл 0,9% раствора натрия хлорида №10.
Пациентам с преретинальными, ретинальными кровоизлияниями рекомендуется ежедневное парабульбарное введение Гемазы в дозе 5000МЕ на 0,5 мл 0,9 %раствора натрия хлорида №10 на 3 сутки от начала заболевания, при СД2 у пациентов с сочетанной патологией глазного дна: ДР, ГР, влажной формой ВМД.
Данные рекомендации являются методом выбора для пациентов с тяжелым течением основного заболевания СД2, у которых невозможно проведение хирургических видов лечения из–за тяжести состояния больного при сочетанной патологии глазного дна.
Своевременное применение данного фибринолитика и наблюдаемая при его применении стабилизация уровня VEGF-A представляет обнадеживающий эффект в возможности отсрочить прогрессирование заболеваний у вышеуказанной категории больных с СД2 с сочетанной патологией глазного дна.
Использованная литература: РМЖ “Клиническая офтальмология ” №2 2019 стр.73-79
«Клинический опыт применения рекомбинантной проурокиназы у пациентов с сочетанной патологией глазного дна при сахарном диабете 2 типа».
Мошетова Л.К.
Слонимский Ю.Б.
Воробьева И.В.
Дгебуадзе А.
Агафонова О.В.