23 Июн Комплексное поэтапное лечение паралитического лагофтальма
Паралитический лагофтальм развивается в результате денервации круговой мышцы глаза, которая отвечает за нормальный тонус век, мигательные движения, произвольное закрытие и зажмуривание глаз, и является сложной медико-социальной проблемой, в решении которой необходимо взаимодействие специалистов различного профиля (офтальмологов, неврологов, оториноларингологов, челюстно лицевых хирургов и психологов). Наиболее частой причиной паралитического лагофтальма является периферический паралич лицевого нерва развивающийся после компрессии его ствола при воспалительных заболевания и новообразованиях, в результате острого нарушения мозгового кровообращения, инфекционного поражения, травм, а также после нейрохирургических оперативных вмешательств и при врожденных пороках развития.
Клиническая картина при поражении лицевого нерва характеризуется асимметрией лица, выраженным косметическим недостатком и вызывает психоэмоциональный дискомфорт. Функциональная недостаточность век при поражении лицевого нерва, проявляющаяся нарушением смыкания глазной щели (лагофтальм) приводит к чрезмерному испарению слезной пленки, развивается гиперфункция леватора, возникает ретракция верхнего века, усиливающая лагофтальм. Нейротрофические нарушения и сниженная базальная секреция слезы, ухудшает состояние роговицы, что приводит к развитию воспалительно-дистрофических процессов глазной поверхности. Наиболее опасные осложнения — кератиты, эрозии роговицы. Которые могут приводить к ее помутнению, перфорации со стойким снижением зрения, в тяжелых случаях к эндофтальмитам или самопроизвольной эвисцерацией с утратой глаза как органа. Предложено множество различных методов коррекции паралитического лагофтальма направленных на защиту роговицы.
На начальных этапах лечения применяют увлажняющие препараты, мази, лакримальные окклюдеры, лечебные контактные линзы, наружные утяжеляющие грузики и увлажняющие камеры. При не успехе данного лечения прибегают к хирургическому лечению. Выбор способа хирургической коррекции обусловлен степенью лагофтальма, длительностью течения патологического процесса и тяжестью состояния пациента. Хирургическое лечение включает операции направленные на устранение выворота нижнего века, сужение глазной щели, использование утяжеляющих имплантов, частичное восстановление функций пораженных нервов и мышц. Наиболее часто возникает необходимость в комбинированном и поэтапном хирургическом лечении паралитического лагофтальма, направленном на восстановление анатомо-функциональной состоятельности век и роговицы. Однако хирургическое лечение не всегда приводит к желаемому и стойкому результату, сопровождается осложнениями и нередко имеет сомнительный косметический эффект, кроме того, ситуация может осложняться тяжелым соматическим состоянием пациента и отказом от оперативного лечения. В последнее время в медицинской практике для коррекции различных патологических состояний используется ботулинический токсин типа А (Лантокс), который является экзотоксином бактерии Clostridium botulinum. Механизм его действия заключается в ингибировании высвобождения медиатора ацетилхолина в синаптическую щель путем блокады транспортных белков, обеспечивающих транспорт ацетилхолина через кальциевые каналы нервной терминали периферического холинергического синапса, за счет чего блокируется сокращение мышц.
В зарубежной литературе встречаются публикации о замене хирургической тарзорафии на медикаментозную с целью достижения ботулотоксин — А — индуцированного птоза в качестве ургентной меры защиты роговицы. Введение ботулотоксина типа А в леватор верхнего века является вспомогательным, а в ряде случаев и альтернативным методом лечения паралитического лагофтальма, осложненного эрозиями и язвами роговицы. Кроме того, он применяется в качестве профилактической меры и позволяет предотвратить поражение роговицы у пациентов при парезе и параличе лицевого нерва. Введение ботулотоксина типа А патогенетически обосновано тем, что путем хемоденервации устраняется мышечный дисбаланс между круговой мышцей глаза и леватором верхнего века. Хемоденервация леватора в зависимости от метода введения и дозы позволяет обеспечить временный полный или частичный медикаментозный птоз верхнего века. При этом сохраняется эффект после действия, заключающийся в постепенном ослаблении леватора, что предотвращает развитие ретракции верхнего века.
Впервые ботулотоксин типа А был использован для индукции защитного птоза при вялотекущих язвах роговицы и в качестве профилактической меры у пациентов с нейропаралитическими кератитами в 1987-1988 г. группой исследователей — Y. Adams, C. Kirkness, Y.Lee и P.Dilly, которые вводили ботулотоксин в леватор верхнего века. При этом они добились полного заживления роговицы у 80-90% пациентов. Длительность эффекта хемоденерваций по данным литературы, колеблется от 4 недель до 1,5 лет и в среднем составляет 12 недель. Однако данные о выборе препарата, способах введения и дозах ботулотоксина типа А для индукции защитного птоза скудны и противоречивы. В этой связи ведется разработка методики хемоденервации леватора с дозированным эффектом полного смыкания глазной щели при возможности ее частичного раскрытия, в качестве вспомогательного малоинвазивного этапа в комплексном реабилитационном лечении пациентов с паралитическим лагофтальмом для купирования роговичных осложнений и профилактики их развития.
Использованная литература:
«Вестник офтальмологии» № 1. 2017. том 133
Комплексное поэтапное лечение паралитического лагофтальма.
М.Б. Гущина
С.А. Мальков
Е.В. Ковтун
Н.С. Южакова