28 Дек Клинико-морфологические и патогенетические причинно-следственные связи сахарного диабета и глаукомы
Сахарный диабет (СД) и глаукома, являясь одними из ведущих причин слепоты и слабовидения, имеют много общих черт: прогрессивное течение, неутешительный прогноз, похожие сосудистые и обменные нарушения, ряд одинаковых факторов риска развития заболеваний.
В практике следует рассматривать возможность развития глаукомы у пациентов с длительно протекающим диабетом. Доказательства связи между этими двумя патологиями остаются все еще неубедительными, но с каждым годом появляется все больше сведений относительно того, что пациенты с СД имеют большие риски развития глаукомы, чем пациенты без диабета. Это подтверждается накоплением экспериментальных и лабораторных данных о том, что длительная гипергликемия вместе с дислипидемией увеличивают риски повреждения нейронов. Существует несколько путей «пересечения» между СД и глаукомой, свидетельствующих о их сходстве и приводящих к повышенному риску нейродегенерации.
Следовательно, необходимо быть более внимательными к пациентам с сахарным диабетом с целью более раннего диагностирования у них глаукомы.
Сахарный диабет (СД) является болезнью цивилизации, несмотря на огромный опыт в диагностике и лечении этого заболевания и постоянно растущую осведомленность населения о факторах риска и их профилактике, по оценкам Всемирной организации здравоохранения, число пациентов с СД в мире возрастет до 360 миллионов человек к 2030 г.. Основными системными осложнениями СД является ретинопатия, нефропатия и нейропатия. Диабетическая ретинопатия является одной из ведущих причин слепоты. Существует доказанная взаимосвязь между длительностью заболевания, типом диабета и риском развития ретинопатии. С другой стороны, распространенность глаукомы у пациентов с СД 2-го типа встречается в 4–5 раз чаще, чем в общей популяции, при этом длительность диабета более 12–15 лет и наличие пролиферативной диабетической ретинопатии выделяют этих пациентов в группу особого риска по глаукоме. Возникает вопрос о существовании связи между течением СД и риском развития глаукомы у этих пациентов.
Результаты исследований разных лет показали, что риск развития глаукомы увеличивался на 5% за каждый следующий год после постановки диагноза СД. Авторами сделан вывод, что СД, его длительность и уровень глюкозы натощак были связаны со значительно повышенным риском развития глаукомы.
Появляется все больше данных о том, что общими для этих заболеваний являются механизмы сосудистой дисфункции.
Эндотелий сосудов начинает активно продуцировать фактор роста эндотелия сосудов VEGF-A, стимулирующий пролиферацию эндотелия, регулирующий проницаемость микрососудистого русла и его тромборезистентность. Кроме того, имеются данные, что дегенеративные процессы в углу передней камеры и радужке, а именно дистрофия радужки, разрушение зрачковой пигментной каймы, утолщение стенки шлеммова канала, склеротические изменения трабекулярной сети у пациентов с СД приводят к нарушению оттока внутриглазной жидкости из глаза.
Данные изменения могут приводить к снижению проницаемости трабекулы и развитию глаукомы у пациентов с СД. С другой стороны, усиление выработки компонентов экстрацеллюлярного матрикса повышает проницаемость сосудов сетчатки, что запускает развитие диабетической ретинопатии.
Сосудистая теория глаукомного поражения глаз также хорошо известна. Гипоксия тканей индуцирует продукцию изменения в решетчатой пластинки в области диска зрительного нерва, что снижает ее опорные функции, а значит, и толерантность зрительного нерва к повышенному уровню ВГД. Механическое действие повышенного или неустойчивого офтальмотонуса усиливает деформацию решетчатой пластинки, в склеральных каналах которой происходит сдавление пучков нервных волокон.
Использование оптической когерентной томографии (ОКТ) и обнаружило значительное уменьшение толщины слоя нервных волокон сетчатки при увеличенной общей толщине сетчатки в глазах пациентов с СД.
Была выявлена прогрессирующая потеря как средней толщины слоя нервных волокон, так и ганглиозных клеток сетчатки, внутреннего сетчатого слоя с помощью ОКТ.
Была обнаружена корреляционная зависимость толщины слоя ганглиозных клеток и продолжительности течения диабета.
Таким образом, течение диабета оказывает влияние на внутренние слои сетчатки, что выявляется и при течении, и при прогрессировании глаукомы. В результате нейроретинодегенерация при диабетическом поражении глаз, может локализоваться в тех же слоях сетчатки, что и глаукомная оптическая нейропатия.
Было сделано предположение, что поражение сетчатки при СД, возможно, возникает в виде двух типов, причем одно из них является липидзависимым (наружные слои сетчатки), а другое – связанное с повышением глюкозы в крови (внутренние слои сетчатки). Таким образом, анатомические и функциональные результаты свидетельствуют о том, что СД и ПОУГ (первичная открытоугольная глаукома) имеют много общего. Внутренние слои сетчатки более восприимчивы к этим заболеваниям, чем нейроны в наружных слоях сетчатки, что демонстрируют экспериментальные исследования и клинические данные, полученные при наблюдении за пациентами с сахарным диабетом и глаукомой.
Изучалось долгосрочное влияние антиангиогенной терапии на развитие структурных и функциональных изменений сетчатки и зрительного нерва при лечении пациентов с диабетическим макулярным отеком на фоне ПОУГ. Авторами было выявлено, что сочетанное течение ПОУГ и диабетического макулярного отека сопровождается снижением функциональных и структурных показателей сетчатки и зрительного нерва и более высокой скоростью прогрессии глаукомной оптической нейропатии.
Исследования показывают, что кратковременное повышение уровня глюкозы является защитным механизмом для биполярных клеток сетчатки, чего нельзя с уверенностью сказать про ганглиозные клетки, для которых длительное хроническое повышение уровня офтальмотонуса в менее выраженной степени является губительным, что имеет место при глаукоме.
Kanamori A. etal. (2004) показали, что повышение уровня ВГД до 29 ммрт. ст. у лабораторных животных с индуцированным СД вызывает апоптоз внутренних слоев сетчатки. Таким образом, диабет усугубляет повреждение нейронов сетчатки в моделях с хронической глаукомой. Если эти данные спроецировать на людей, то может оказаться, что наличие СД приведет к более ранним потерям в поле зрения у пациентов, – такое заключение делают авторы.
Еще одним фактором, участвующим в патогенезе как СД, так и ПОУГ, считается дислипидемия и окислительный стресс. Липидный состав и метаболизм при диабете изменены и связаны с гипергликемией, а также с сердечно-сосудистыми заболеваниями и, возможно, нейропатией.
Кроме того, диабет вызывает дисбаланс, который приводит к повышению омега-6 жирных кислот примерно в 2,5 раза, и, соответственно, способствует созданию воспалительной среды, что согласуется с другими данными наличия этих провоспалительных факторов и при глаукоме. Патологический обмен холестерина при СД увеличивает клеточное поглощение жирных кислот, что снижает утилизацию глюкозы тканями, а конкретно – сетчаткой. Данный сбой ведет к ухудшению выработки энергии, истощению антиоксидантной способности нейронов.
Отмечено, что повышенное потребление рыбьего жира оказывает положительное влияние как при СД, так и при ПОУГ. Диабет и гипергликемия связаны с гликированием липидов и нарушениями липидного обмена, которые могут усиливать окислительный стресс и способствовать клеточному апоптозу – тот же механизм, с помощью которого происходит потеря ганглиозных клеток сетчатки при глаукоме. Оксид азота является вазоактивным субстратом. Избыток оксида азота, являющегося свободным радикалом (оксидантом), выявляется как у пациентов с сахарным диабетом, так и у пациентов с ПОУГ, что оказывает на ткани глаза деструктивное действие.
Избыток оксида азота был обнаружен и у пациентов с ПОУГ. Диабетические глаза, которые находятся в состоянии постоянного стресса из-за перепроизводства оксида азота, дополнительно подвергаются окислительному повреждению при глаукоме.
Выдвинуто предположение, что при сочетанной патологии у пациента (СД и ПОУГ) окислительное повреждение тканей будет только усиливаться. Таким образом, рассмотренные схожие механизмы развития диабетической ретинопатии и ПОУГ могут взаимно отягощать и усугублять течение друг друга.
Скрининг и наблюдение за пациентами.
Многие исследователи считают, что в группах высокого риска развития глаукомы полезен ранний скрининг. В этом отношении последствия предполагаемого риска глаукомы, связанного с СД, значительны. Так, исследование, проведенное по изучению распространенности недиабетических глазных заболеваний в программе телемедицины по диабету показало, что частота возникновения глаукомы и подозрительных на глаукому дисков зрительного нерва при визуализации глазного дна колеблется от 8,9% до 9,9% в зависимости от используемого диагностического устройства визуализации. Следовательно, разумно внедрение эффективных методов скрининга глаукомы для пациентов с диабетом, особенно тех, кому уже проводилась фундусскопия в телемедицинских программах, где одновременная оценка состояния диска зрительного нерва на глаукому может повысить диагностическую ценность скрининга глаукомы. Самые большие проблемы в организации эффективного лечебно-диагностического процесса у пациентов с диабетической ретинопатией и глаукомой – это раннее выявление случаев заболеваний и организация постоянного наблюдения. Зачастую наблюдение в первые годы болезни не ценится пациентом, так как он не испытывает проблем со зрением и не видит каких-либо улучшений при приеме лекарств. Как следствие, частота последующего наблюдения резко уменьшается с каждым годом, в то время как риск необратимой потери зрения со временем увеличивается. Поэтому лечение диабетической ретинопатии и ПОУГ потребует смены парадигмы и необходимости активно внедрять новые запатентованные офтальмологические и не офтальмологические технологии, такие как искусственный интеллект и автоматизация, разрабатывать варианты их использования и интегрирования в практику.
Источник информации:
По данным официальных сайтов сети «Интернет»