13 Июл Катаракта, совершенный взгляд на консервативные подходы к лечению
Согласно данным метаанализа 2017 г., объединившего в сумме 288 исследований, катаракта является второй ведущей причиной слабовидения (от 18,2 до 109,6 млн человек) в мире, уступая лишь некорригированным аметропиям. Среди причин абсолютной слепоты катаракта занимает первое место (от 3,4 до 28,7 млн человек). Как следует из Глобального плана действий ВОЗ по предотвращению слепоты на 2014–2019 гг., уровень предотвратимой слепоты и слабовидения снижается медленнее, чем возрастает население планеты. При этом отмечается, что 80% случаев нарушений зрения (из которых 33% занимает катаракта) предотвратимы. Этот план, принятый на 66-й сессии ВОЗ, продолжает предыдущий план действий и ставит целью для организации здравоохранения снижение предотвратимого ухудшения зрения.
Доля катаракты среди причин слепоты варьирует в различных странах — от 12,7% в Северной Америке до 42,0% в Юго-Восточной Азии; в Африке южнее Сахары доля катаракты достигает максимума среди лиц старше 50 лет. На текущий момент в Европе 37% населения старше 45 лет имеют катаракту. В России диагноз катаракты выставлен 5 млн человек, однако ежегодно в стране проводится 500 тыс. операций по экстракции катаракты. Таким образом, катаракта, особенно в России, является острой медико-социальной проблемой.
К концу XX в. было опубликовано большинство работ, посвященных наиболее распространенным факторам риска развития катаракты, включая крупные эпидемиологические исследования. К наиболее распространенным индивидуальным факторам риска развития катаракты, помимо женского пола, относят возраст старше 65 лет, бронхиальную астму, хронический бронхит, гипопаратиреоз, атопический дерматит, курение.
К более специфичным факторам риска развития катаракты можно отнести ионизирующее излучение, ряд лекарственных препаратов (кортикостероиды, фенотиазины, миотики, бусульфан; возможно, амиодарон и статины), особенности питания и окружающей среды.
Помимо внешних и системных факторов риска ряд офтальмологических состояний также приводит к прогрессированию катаракты: увеит, миопия высокой степени, ряд наследственных заболеваний сетчатки (пигментный ретинит, амавроз Лебера и т. д.).
Для катаракт характерно медленное и безболезненное ухудшение зрения. Специфичной жалобой для ядерной катаракты является сдвиг рефракции в сторону гиперметропии, особенно заметный у пожилых пациентов с пресбиопией; у пациентов с задней субкапсулярной катарактой, как правило, особенно страдает зрение вблизи. Подавляющее большинство пациентов на приеме офтальмолога имеют незрелую или зрелую катаракту: начальная катаракта незначительно снижает зрение, а переход зрелой катаракты в морганиеву происходит на протяжении десятилетий и может сопровождаться развитием осложнений.
Патогенез катаракты, несмотря на многолетнее изучение, остается малоизученным. В норме прозрачность хрусталика обеспечивается путем снабжения его питательными веществами и строгой ориентацией и структурой его волокон. На сегодняшний день ведущей является теория оксидативного стресса, описывающая дисбаланс между окисляющими реакциями и антиоксидативной защитой. Патологический процесс реализуется на молекулярном уровне: ингибируется работа Na+/K+ насоса и гидролиза АТФ, повышается уровень H2O2, что приводит к гибели эпителиальных клеток. Ключевым звеном развития помутнения является образование высокомолекулярных белковых комплексов, ковалентно связанных дисульфидными связями.
Единственным эффективным методом лечения катаракты является ее хирургическая экстракция с имплантацией интраокулярной линзы, является одной из самых распространенных операций не только в России, но и в мире. Факоэмульсификация считается дорогим, но экономически эффективным вмешательством: в США операция у 1,5 млн человек в год обходится в 3,4 млрд долларов, однако в течение 13 лет доход достигает 4567% за счет улучшения качества жизни и восстановления трудоспособности.
В Шанхае количество экстракций катаракты с 2006 к 2009 г. увеличилось с 1741 до 2411 операций на 1 млн человек, с 2006 к 2010 г. в Иране — с 4723 до 6328 операций на 1 млн человек. Однако на текущий момент снижение заболеваемости наблюдается лишь в ряде стран Латинской Америки, где частота экстракций катаракты возросла более чем вдвое с помощью крупных государственных программ, таких как «бесплатная факохирургия для миллиона бедных» вкупе с обновлением политики медицинского страхования в Китае или программа в Индии, проведенная при поддержке Всемирного банка. Недоступность медицинской помощи является актуальной проблемой: по данным обзорной работы 2012 г., к тому времени в мире практиковало 204 909 врачей-офтальмологов, при этом рост количества специалистов в развитых странах происходит вдвое медленнее, чем увеличение числа людей старше 60 лет. В развивающихся же странах наблюдается еще более выраженный дефицит специалистов. В бывших социалистических странах и странах Латинской Америки до 85% офтальмологов не владеют катарактальной хирургией. С учетом этого была определена одна из целей инициативы VISION 2020, выдвинутой ВОЗ, — не менее 4 офтальмологов на 1 млн человек.
Вместе с тем даже удовлетворительное обеспечение специалистами не гарантирует качественную медицинскую помощь. Частичным решением проблемы является распространение микроинвазивной терапии, не требующей дорогостоящих факоэмульсификаторов и вызывающей меньше осложнений у начинающих хирургов.
Вместе с тем не всегда недостаточная доступность медицинской помощи является главной причиной потери зрения от катаракты. В социумах с низким образованием пациенты отказываются даже от бесплатной хирургии, ссылаясь на слухи о возможной слепоте после операции. Также, несмотря на значимое снижение качества жизни из-за катаракты, 9 из 10 пациентов не готовы к оперативному лечению психологически либо по медицинским показаниям.
Консервативное лечение катаракты разработано и изучено на текущий момент недостаточно. Имеющиеся данные посвящены препаратам, потенциально замедляющим прогрессирование катаракты. В большинстве из них действующими веществами является никотинамид, антиоксидант цитохром С и аденозин, играющий ключевую роль в энергетическом обмене. Комбинация этих действующих веществ статистически значимо ингибирует развитие помутнений хрусталика в течение сроков от 6 месяцев. По данным некоторых исследующих авторов, в частности Т.Н. Лумповой до 54% случаев зрения стабилизировалось, а в 13% даже улучшилось при применении этих препаратов.
Несмотря на выдающиеся успехи факохирургии и большую работу ВОЗ и правительств разных государств по предотвращению слепоты, катаракта остается значимой медико-социальной проблемой и распространенным инвалидизирующим заболеванием. Консервативное лечение катаракты, ставящее целью, в первую очередь, предотвращение ее развития, на сегодняшний день является многообещающим направлением в офтальмологии.
Используемая литература:
«Катаракта , совершенный взгляд на консервативные подходы к лечению» С.Ю. Петров; И.В. Козлова; Р.П. Полева