07 Июн Интравитреальная АНТИ-VEGF терапия и офтальмотонус
В последние годы важным шагом в лечении целого ряда заболеваний сетчатки являлось активное внедрение в клиническую практику препаратов, ингибирующих фактор роста эндотелия сосудов сетчатки (Vascular Endothelial Growth Factor — VEGF). Результаты влияния повторных интравитреальных инъекций анти-VEGF препаратов на внутриглазное давление (ВГД), пока не до конца изучены. Очевидно, что развитие устойчивой офтальмогипертензии может отрицательно сказаться на пациентах, которые подвержены риску развития глаукоматозной оптической нейропатии. Кратковременное повышение уровня ВГД непосредственно после инъекции препарата вполне объяснимо, однако имеет преходящий характер и без отрицательных последствий переносится подавляющим большинством пациентов. При этом уровень офтальмотонуса может повышаться до 40 и более мм. рт.ст., снижаясь до исходных значений в течение одного часа после процедуры. Был отмечен ряд факторов риска отягощающих процесс постинъекционного восстановления ВГД. Среди них отсутствие субконъюктивального рефлюкса, вероятность которого уменьшается при использовании тоннельной техники инъекции. Разница в тонометрических показателях у пациентов с наличием и отсутствием рефлюкса составляет около 20 мм. рт.ст. Еще одним фактором риска тяжелой острой глазной гипертензии и замедленного восстановления является наличие глаукомы. Bakri и соавторы обнаружили что через 10 минут после инъекции бевацизумаба, триамцианолона или пегаптаниба только у 75% глаукоматозных пациентов уровень ВГД опускается менее 35 мм.рт.ст., в отличие от 95,5% пациентов без глаукомы. Впрочем, исследования, касающиеся степени взаимосвязи между степенью постинъекционной офтальмогипертензии и наличием глаукомы, немногочисленны и основаны на небольшом клиническом материале, что не позволяет делать однозначных и категоричных выводов. Еще возможными факторами риска называется маленькие размеры передне-задней оси глаза и соответственно меньший объем витреальной полости.
В ряде исследований оценивалось использование местных гипотензивных препаратов в качестве профилактики офтальмо гипертензии после анти-VEGF-терапии. В большинстве эффективность подобных мероприятий оказывалась весьма умеренной. Впрочем, различные подходы ко времени регистрации офтальмотонуса, отсутствие контроля субконъюктивального рефлюкса и ряда других методологических нюансов не позволяет сделать окончательные выводы.
Боле эффективно предотвращает резкое повышение ВГД, выполненный перед инъекцией парацентез роговицы, но эта макнипуляция увеличивает риск инфекционных и ятрогенных осложнений. Наиболее оправдано выполнение парацентеза у пациентов с наличием ПОУГ.
Повторные интравитреальные инъекции анти-VEGF могут стать причиной хронической офтальмогипертензии, отличной от кратковременного острого повышения ВГД непосредственно после манипуляции. В некоторых случаях постоянное повышение офтальмотонуса может потребовать даже хирургического лечения. Повышенный риск хронизации офтальмогипертензии при многократных исследованиях MARINA ANCHOR, DRCR и IVAN.
Факторами риска подобного течения процесса, называются общее количество инъекций, более высокая частота инъекций, ранее существовавший диагноз глаукомы до начала лечения. Нет убедительных данных что длительная офтальмогипертензия зависит от вида использованного препарата. Но установлено, что экстракция катаракты и задняя капсулотомия, которые в теории могут приводить к увеличению диффузии лекарственного вещества в переднюю камеру, взаимосвязаны с повышением ВГД.
В ряде исследований подтверждается, что инъекции анти-VEGF-препаратов могут влиять на систему оттока через трабекулярную сеть, хотя единого мнения относительно того, каковы механизмы этих изменений, в настоящее время нет. Упоминается механическая обструкция, возможный токсический и воспалительный эффекты анти-VEGF-препаратов и изменение самого характера оттока внутриглазной жидкости. В частности, на животных моделях показано, что VEGF увеличивает объем оттока внутриглазной жидкости, соответственно блокирование рецепторов VEGF может приводить к офтальмогипертензии.
Любопытно, что в большинстве исследований указывается на отсутствие корреляции между многочисленными интравитреальными инъекциями и изменением показателя толщины слоя нервных волокон сетчатки.
Таким образом накопленные в настоящее время данные относительно роли анти-VEGF-препаратов в развитии офтальмогипертензии носят противоречивый характер и нередко основаны на небольшом клиническом материале. Очевидным представляется необходимость дальнейших более длительных перспективных и крупных ретроспективных когортных исследований для уточнения характера этого влияния, роли профилактических мероприятий. Крупномасштабные популяционные исследования, посвященные прогрессированию глаукомной опитконейропатии на фоне длительной анти-VEGF-терапии, могут помочь прояснить отдельные осложнения данного метода лечения и сформулировать представления о группах риска по развитию постинъекционной офтальмогипертензии.
Источник: журнал Glaucoma News №2 2018 год к.м.н. Брежнев А.Ю.