Формирование ожиданий пациента об операции по поводу катаракты

10 Янв Формирование ожиданий пациента об операции по поводу катаракты

Изменения, происходящие в оф­тальмохирургии, в том числе те, которые касаются анестезии и доступных профилактических и терапевтических средств, а так­же виртуальных симуляторов хи­рурга для обучения специали­стов, ведут к росту числа выпол­няемых операций по экстракции катаракты и уменьшению связан­ных с ними осложнений. В реко­мендациях Национального ин­ститута здравоохранения и ка­чества ухода по после­операционному уходу теперь говорится, что «пациентам, пе­ренесшим несложную операцию, не следует предлагать персональ­ное обследование на следующий день». Вместо этого им даются инструкции о том, как снять по­вязку с глаза на следующее утро и как связаться с больницей, если возникнут проблемы.

Для оптометристов важно понимать частоту осложнений и факторы риска хирургическо­го вмешательства по поводу катаракты, что­бы управлять ожиданиями пациентов и под­готовить их к тому, чтобы они дали свое ин­формированное согласие, а также для своев­ременного направления к специалистам.

Катарактальная хирургия — это наибо­лее часто проводимое хирургическое вмеша­тельство во всем мире. Предполагается, что количество операций по удалению катаракты вырастет на 50% в следующие 20 лет, это предполагает до­полнительные возможности для оптометри­стов: они смогут более активно участвовать в работе с пациентами, особенно на этапе предоперационной подготовки.

Наиболее важными факторами являются своевременность направления к специали­сту и учет пожеланий пациента. Пациент должен иметь общее представление о про­цедуре, рисках и преимуществах, а также о возможном времени восстановления.

Критерием направления на операцию является острота зрения. Однако остро­та зрения — не лучший показатель для отбо­ра пациентов, которым операция принесет пользу.

Существует общее для всех пациентов правило не управлять транспортным сред­ством в течение 48 ч после операции, но и по прошествии этого времени садить­ся за руль можно лишь в том случае, если острота зрения соответствует требовани­ям, предъявляемым к водителям. Пациента нужно проконсультировать обо всех ожида­емых изменениях в рефракции, а также ока­зать помощь по приобретению готовых оч­ков для чтения, которые он сможет исполь­зовать в первые дни после экстракции ката­ракты. Глубина фокуса при артифакии очень небольшая. Поэтому если пациент уже по­чти не имеет аккомодации, то он не особо заметит различия. А вот если у человека бы­ла аккомодация, например если его возраст 38 лет, он ощутит произошедшие изменения, и ему будет сложно к ним привыкнуть.

Несмотря на рост числа экстракций катарак­ты, мы наблюдаем снижение количества по­слеоперационных осложнений. В последние годы снизилось число разрывов задней ка­псулы (РЗК) во время операции на 38% бла­годаря тому, что при обучении хирургов по­явилась возможность использования вир­туальных симуляторов.

РЗК в про­цессе операции — это серьезное осложнение, в результате него на 40% увеличивается риск послеоперационной отслойки сетчатки. По­мимо этого, затрудняется установка в заднюю камеру интраокулярной линзы (ИОЛ), а так­же ухудшается прогноз по качеству зритель­ного восприятия после реабилитации. Фак­торами риска РЗК служат такие вещи, как плотная катаракта, недостаточное взаимо­действие пациента с хирургом, непрерывный капсулорексис, подвывих хрусталика, мио­пия, пациенты с предыдущей витрэктомией, плохое расширение зрачка и задняя полярная катаракта (ЗПК). Чем больше диаметр ЗПК, тем выше риск РЗК, особенно при диаметре больше 4 мм. Снижение остроты зрения — еще один фактор, которым измеряют ослож­нения в НОБД, с 2010 года оно отмечается на 37 % меньше. Под снижением остроты зрения понимают снижение в два раза или более ми­нимального угла разрешения.

Наиболее частыми осложнениями, возни­кающими после операции по удалению ката­ракты, являются послеоперационное воспа­ление и кистозный макулярный отек (КМО), последнее вызывает снижение остроты зре­ния. Хотя патогенез КМО до конца не изучен, существует мнение, что легкая ток­сичность, воспаление, сосудистая неста­бильность и витреоретинальная тракция — все они играют определенную роль в его воз­никновении. Заболеваемость состав­ляет 1-2% у пациентов без факторов риска, и исследования показали, что пациенты с диабетом имеют относительный риск КМО в 1,8 раза больше после операции по удале­нию катаракты по сравнению с пациентами без него; этот риск увеличивается до 6,6 ра­за при наличии ретинопатии. КМО так­же чаще встречается у пациентов с выражен­ным послеоперационным воспалением.

Действие местных нестероидных проти­вовоспалительных препаратов (НПВП) за­ключается в блокировании ферментов ци­клооксигеназ, ответственных за выработ­ку простагландина, тем самым препятствуя разрушению гемато-ретинального барье­ра, которое, как считается, способствует КМО. Провели исследование сравнительного использования местных стероидных препаратов и НПВП капель с точки зрения безопасности и эффективности при лечении послеоперационного воспаления и профилактики КМО. Исследователи на­шли высококачественные подтверждения того, что НПВП более эффективны в пред­отвращении КМО. Поэто­му они рекомендовали использовать НПВП в профилактических целях после рутинной неосложненной операции по удалению ка­таракты. Для диабетиков рекомендует­ся местное использование 0,1% непафенака три раза в день в течение трех дней до опера­ции и 90 дней после. До и послеопера­ционный режим приема НПВП также назна­чается пациентам с предшествующей КМО, окклюзией вены сетчатки, эпиретинальной мембраной и приемом простагландинов.

Фактор некроза опухоли альфа (ФНО-а) также входит в патогенез воспаления орга­на зрения, и есть исследования, которые по­казали, что терапию КМО можно безопасно и эффективно проводить путем интравитреальных инъекций инфликсимаба для ингибиции ФНО-а.

Наиболее катастрофическое осложнение операции по удалению катаракты — эндоф- тальмит. Анализ различ­ных схем лечения показал повышение риска в 4,92 раза при отсутствии внутрикамерно­го профилактического введения цефурокси- ма в конце процедуры. Обнаружено, что вве­дение инструмента в глаз через прозрачный разрез роговицы, в отличие от склерально­го туннеля, увеличивает риск эндофталь- мита в 5,88 раза, также силиконовая ИОЛ, а не акриловая повышает возможность это­го осложнения в 3,13 раза. Любое хирургиче­ское осложнение увеличивало риск в 4,95 ра­за, а эндофтальмит с большей вероятностью развивался у пациентов, оперированных бо­лее возрастным офтальмохирургом.

Недавно опубликованное 16-летнее ис­следование Мозера (Moser), проанализиро­вавшее 55984 хирургических операций, по­казало уменьшение частоты эндофтальмита после внутрикамерного введения цефазолина и дальнейшее устойчивое снижение после замены местного офлоксацина в послеопе­рационном периоде на моксифлоксацин, что дает показатель только 0,0037%.

Даже тип используемой анестезии влия­ет на характер и частоту осложнений. Разные врачи-офтальмологи предпочитают различ­ные режимы анестезии, и в последнее вре­мя наблюдается стремление к безинъекционным способам, но даже местная анесте­зия (МА) сопряжена с риском. Варианты МА включают в себя местные анестезирующие капли с внутрикамерной инъекцией, пара- бульбарную, ретробульбарную или субтеноновую инъекцию. Более длинные миопиче­ские глаза подвержены повышенном)- риском перфорации во время парабульбарной и ре­тробульбарной анестезии, особенно если их осевая длина превышает 26 мм.

Иссле­дование 50 тыс. пациентов (26857 — с ретро­бульбарными и 23 143 — с парабульбарными инъекциями) показало, что на одном из 760 глаз происходила перфорация склеры после инъекции, у всех из них была стафилома.

Осложнения при МА не ограничиваются проявлениями со стороны глаза и включают в себя опасные для жизни события. Проспек­тивное 13-месячное исследование для опре­деления текущей практики МА и частоты по­бочных эффектов, связанных с ней, выявило по одному случаю таких реакций, как вазова­гальный обморок, тихий инфаркт миокарда, анафилактический шок и наджелудочковая тахикардия.

Одно из осложнений видения дуг и световых колец при артифакии был впервые описан Арнольдом (Arnold) в 1994 году и позже, в 2000-м, назван «дисфотопсией» Тестером (Tester), к настояще­му времени он стал обычным явлением и многие пациенты испытывали его. Дисфо­топсия возникает, когда наклонные лучи све­та отражаются внутри ИОЛ в точке, близ­кой к ее краю, поэтому это явление имеет ме­сто при естественно больших зрачках или в скотопических или мезопических условиях.

Положительная дисфотопсия возникает тогда, когда отраженный свет проецируется на сетчатку, образуя дугу или световое коль­цо, и обычно наблюдается при ходьбе по дороге, вдоль которой светят уличные фо­нари после наступления темноты или свер­кают фары проезжающих автомобилей. Для профилактики этого состояния может быть полезно научить пациента менять угол на­клона головы. Распространенность положи­тельной дисфотопсии колеблется от 1,5 до 67%, при этом большинство исследований показывают от 12 до 35% в бли­жайшем послеоперационном периоде, после чего происходит снижение частоты до 0,2- 2,2% в течение следующих 12 месяцев.

Отрицательная дисфотопсия — это полу­тень, образующаяся, когда свет рассеивается таким образом, что остается полумесяц сет­чатки, который не освещается и воспринима­ется как темная тень, чаще встречается при меньшем зрачке и более вероят­на при дизайне ИОЛ с острыми краями.

Конструкция и материал линз влияют на вероятность дисфотопсии и ее силу, поскольку внутреннее отражение происходит, когда угол падения превышает критический угол, и изображение сетчатки становится более кон­центрированным с увеличением показате­ля преломления. Неравная двояковыпуклая форма ИОЛ фокусирует внутренне отражен­ный свет на площади, в 60 раз меньшей, чем равновыпуклая форма, что повышает яркость дисфотопсии и вероятность появле­ния симптомов. Дизайн ИОЛ с квадратными краями еще больше увеличивает риск этого явления, а специальная обработка края ИОЛ (так называемый frosting) может сни­зить частоту его возникновения.

Сокращение капсульного мешка вызыва­ет изменение положения ИОЛ со временем, влияя на рефракцию, но также становится возможным механизмом минимизации сим­птомов дисфотопсии, поскольку расстояние между радужной оболочкой и ИОЛ умень­шается часто до 0,06 мм или меньше.

Развитие помутнения задней капсулы со­пряжено с хирургическим вмешательством у молодых пациентов, сопутствующей гла­укомой и использованием гидрофильных ИОЛ. Оно также имеет тенденцию возни­кать раньше в более молодой возрастной группе и у лиц с увеитом в анамнезе. Его образование связано с миграцией эпители­альных клеток из передней части хрустали­ка в волокна задней капсулы, где они обра­зуют и секретируют белок, который обычно не встречается в хрусталике.

Ореолы вокруг огней и другие типичные блики могут снова возникать до того, как зрение заметно ухудшится, и пациентам сле­дует рекомендовать пройти обследование глаз, если эти симптомы начнут повторяться и снова повлияют на качество жизни. Кли­нически значимое помутнение задней кап­сулы (вторичная катаракта) требует лечения с помощью YAG-лазерной капсулотомии, ко­торая обычно устраняет симптомы.

По мере углубления понимания патогене­за многих осложнений, возникающих после операции по удалению катаракты, стратегии профилактики и лечения улучшились, а их частота снизилась, что изменило соотноше­ние опасности и пользы для многих пациен­тов. Для оптометристов важно быть в кур­се таких событий и понимать факторы риска и возможные осложнения, а также то, как они могут применяться к каждому пациенту, чтобы дать соответствующий совет и свое­временно направить к специалистам по хи­рургии катаракты.