10 Янв Формирование ожиданий пациента об операции по поводу катаракты
Изменения, происходящие в офтальмохирургии, в том числе те, которые касаются анестезии и доступных профилактических и терапевтических средств, а также виртуальных симуляторов хирурга для обучения специалистов, ведут к росту числа выполняемых операций по экстракции катаракты и уменьшению связанных с ними осложнений. В рекомендациях Национального института здравоохранения и качества ухода по послеоперационному уходу теперь говорится, что «пациентам, перенесшим несложную операцию, не следует предлагать персональное обследование на следующий день». Вместо этого им даются инструкции о том, как снять повязку с глаза на следующее утро и как связаться с больницей, если возникнут проблемы.
Для оптометристов важно понимать частоту осложнений и факторы риска хирургического вмешательства по поводу катаракты, чтобы управлять ожиданиями пациентов и подготовить их к тому, чтобы они дали свое информированное согласие, а также для своевременного направления к специалистам.
Катарактальная хирургия — это наиболее часто проводимое хирургическое вмешательство во всем мире. Предполагается, что количество операций по удалению катаракты вырастет на 50% в следующие 20 лет, это предполагает дополнительные возможности для оптометристов: они смогут более активно участвовать в работе с пациентами, особенно на этапе предоперационной подготовки.
Наиболее важными факторами являются своевременность направления к специалисту и учет пожеланий пациента. Пациент должен иметь общее представление о процедуре, рисках и преимуществах, а также о возможном времени восстановления.
Критерием направления на операцию является острота зрения. Однако острота зрения — не лучший показатель для отбора пациентов, которым операция принесет пользу.
Существует общее для всех пациентов правило не управлять транспортным средством в течение 48 ч после операции, но и по прошествии этого времени садиться за руль можно лишь в том случае, если острота зрения соответствует требованиям, предъявляемым к водителям. Пациента нужно проконсультировать обо всех ожидаемых изменениях в рефракции, а также оказать помощь по приобретению готовых очков для чтения, которые он сможет использовать в первые дни после экстракции катаракты. Глубина фокуса при артифакии очень небольшая. Поэтому если пациент уже почти не имеет аккомодации, то он не особо заметит различия. А вот если у человека была аккомодация, например если его возраст 38 лет, он ощутит произошедшие изменения, и ему будет сложно к ним привыкнуть.
Несмотря на рост числа экстракций катаракты, мы наблюдаем снижение количества послеоперационных осложнений. В последние годы снизилось число разрывов задней капсулы (РЗК) во время операции на 38% благодаря тому, что при обучении хирургов появилась возможность использования виртуальных симуляторов.
РЗК в процессе операции — это серьезное осложнение, в результате него на 40% увеличивается риск послеоперационной отслойки сетчатки. Помимо этого, затрудняется установка в заднюю камеру интраокулярной линзы (ИОЛ), а также ухудшается прогноз по качеству зрительного восприятия после реабилитации. Факторами риска РЗК служат такие вещи, как плотная катаракта, недостаточное взаимодействие пациента с хирургом, непрерывный капсулорексис, подвывих хрусталика, миопия, пациенты с предыдущей витрэктомией, плохое расширение зрачка и задняя полярная катаракта (ЗПК). Чем больше диаметр ЗПК, тем выше риск РЗК, особенно при диаметре больше 4 мм. Снижение остроты зрения — еще один фактор, которым измеряют осложнения в НОБД, с 2010 года оно отмечается на 37 % меньше. Под снижением остроты зрения понимают снижение в два раза или более минимального угла разрешения.
Наиболее частыми осложнениями, возникающими после операции по удалению катаракты, являются послеоперационное воспаление и кистозный макулярный отек (КМО), последнее вызывает снижение остроты зрения. Хотя патогенез КМО до конца не изучен, существует мнение, что легкая токсичность, воспаление, сосудистая нестабильность и витреоретинальная тракция — все они играют определенную роль в его возникновении. Заболеваемость составляет 1-2% у пациентов без факторов риска, и исследования показали, что пациенты с диабетом имеют относительный риск КМО в 1,8 раза больше после операции по удалению катаракты по сравнению с пациентами без него; этот риск увеличивается до 6,6 раза при наличии ретинопатии. КМО также чаще встречается у пациентов с выраженным послеоперационным воспалением.
Действие местных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) заключается в блокировании ферментов циклооксигеназ, ответственных за выработку простагландина, тем самым препятствуя разрушению гемато-ретинального барьера, которое, как считается, способствует КМО. Провели исследование сравнительного использования местных стероидных препаратов и НПВП капель с точки зрения безопасности и эффективности при лечении послеоперационного воспаления и профилактики КМО. Исследователи нашли высококачественные подтверждения того, что НПВП более эффективны в предотвращении КМО. Поэтому они рекомендовали использовать НПВП в профилактических целях после рутинной неосложненной операции по удалению катаракты. Для диабетиков рекомендуется местное использование 0,1% непафенака три раза в день в течение трех дней до операции и 90 дней после. До и послеоперационный режим приема НПВП также назначается пациентам с предшествующей КМО, окклюзией вены сетчатки, эпиретинальной мембраной и приемом простагландинов.
Фактор некроза опухоли альфа (ФНО-а) также входит в патогенез воспаления органа зрения, и есть исследования, которые показали, что терапию КМО можно безопасно и эффективно проводить путем интравитреальных инъекций инфликсимаба для ингибиции ФНО-а.
Наиболее катастрофическое осложнение операции по удалению катаракты — эндоф- тальмит. Анализ различных схем лечения показал повышение риска в 4,92 раза при отсутствии внутрикамерного профилактического введения цефурокси- ма в конце процедуры. Обнаружено, что введение инструмента в глаз через прозрачный разрез роговицы, в отличие от склерального туннеля, увеличивает риск эндофталь- мита в 5,88 раза, также силиконовая ИОЛ, а не акриловая повышает возможность этого осложнения в 3,13 раза. Любое хирургическое осложнение увеличивало риск в 4,95 раза, а эндофтальмит с большей вероятностью развивался у пациентов, оперированных более возрастным офтальмохирургом.
Недавно опубликованное 16-летнее исследование Мозера (Moser), проанализировавшее 55984 хирургических операций, показало уменьшение частоты эндофтальмита после внутрикамерного введения цефазолина и дальнейшее устойчивое снижение после замены местного офлоксацина в послеоперационном периоде на моксифлоксацин, что дает показатель только 0,0037%.
Даже тип используемой анестезии влияет на характер и частоту осложнений. Разные врачи-офтальмологи предпочитают различные режимы анестезии, и в последнее время наблюдается стремление к безинъекционным способам, но даже местная анестезия (МА) сопряжена с риском. Варианты МА включают в себя местные анестезирующие капли с внутрикамерной инъекцией, пара- бульбарную, ретробульбарную или субтеноновую инъекцию. Более длинные миопические глаза подвержены повышенном)- риском перфорации во время парабульбарной и ретробульбарной анестезии, особенно если их осевая длина превышает 26 мм.
Исследование 50 тыс. пациентов (26857 — с ретробульбарными и 23 143 — с парабульбарными инъекциями) показало, что на одном из 760 глаз происходила перфорация склеры после инъекции, у всех из них была стафилома.
Осложнения при МА не ограничиваются проявлениями со стороны глаза и включают в себя опасные для жизни события. Проспективное 13-месячное исследование для определения текущей практики МА и частоты побочных эффектов, связанных с ней, выявило по одному случаю таких реакций, как вазовагальный обморок, тихий инфаркт миокарда, анафилактический шок и наджелудочковая тахикардия.
Одно из осложнений видения дуг и световых колец при артифакии был впервые описан Арнольдом (Arnold) в 1994 году и позже, в 2000-м, назван «дисфотопсией» Тестером (Tester), к настоящему времени он стал обычным явлением и многие пациенты испытывали его. Дисфотопсия возникает, когда наклонные лучи света отражаются внутри ИОЛ в точке, близкой к ее краю, поэтому это явление имеет место при естественно больших зрачках или в скотопических или мезопических условиях.
Положительная дисфотопсия возникает тогда, когда отраженный свет проецируется на сетчатку, образуя дугу или световое кольцо, и обычно наблюдается при ходьбе по дороге, вдоль которой светят уличные фонари после наступления темноты или сверкают фары проезжающих автомобилей. Для профилактики этого состояния может быть полезно научить пациента менять угол наклона головы. Распространенность положительной дисфотопсии колеблется от 1,5 до 67%, при этом большинство исследований показывают от 12 до 35% в ближайшем послеоперационном периоде, после чего происходит снижение частоты до 0,2- 2,2% в течение следующих 12 месяцев.
Отрицательная дисфотопсия — это полутень, образующаяся, когда свет рассеивается таким образом, что остается полумесяц сетчатки, который не освещается и воспринимается как темная тень, чаще встречается при меньшем зрачке и более вероятна при дизайне ИОЛ с острыми краями.
Конструкция и материал линз влияют на вероятность дисфотопсии и ее силу, поскольку внутреннее отражение происходит, когда угол падения превышает критический угол, и изображение сетчатки становится более концентрированным с увеличением показателя преломления. Неравная двояковыпуклая форма ИОЛ фокусирует внутренне отраженный свет на площади, в 60 раз меньшей, чем равновыпуклая форма, что повышает яркость дисфотопсии и вероятность появления симптомов. Дизайн ИОЛ с квадратными краями еще больше увеличивает риск этого явления, а специальная обработка края ИОЛ (так называемый frosting) может снизить частоту его возникновения.
Сокращение капсульного мешка вызывает изменение положения ИОЛ со временем, влияя на рефракцию, но также становится возможным механизмом минимизации симптомов дисфотопсии, поскольку расстояние между радужной оболочкой и ИОЛ уменьшается часто до 0,06 мм или меньше.
Развитие помутнения задней капсулы сопряжено с хирургическим вмешательством у молодых пациентов, сопутствующей глаукомой и использованием гидрофильных ИОЛ. Оно также имеет тенденцию возникать раньше в более молодой возрастной группе и у лиц с увеитом в анамнезе. Его образование связано с миграцией эпителиальных клеток из передней части хрусталика в волокна задней капсулы, где они образуют и секретируют белок, который обычно не встречается в хрусталике.
Ореолы вокруг огней и другие типичные блики могут снова возникать до того, как зрение заметно ухудшится, и пациентам следует рекомендовать пройти обследование глаз, если эти симптомы начнут повторяться и снова повлияют на качество жизни. Клинически значимое помутнение задней капсулы (вторичная катаракта) требует лечения с помощью YAG-лазерной капсулотомии, которая обычно устраняет симптомы.
По мере углубления понимания патогенеза многих осложнений, возникающих после операции по удалению катаракты, стратегии профилактики и лечения улучшились, а их частота снизилась, что изменило соотношение опасности и пользы для многих пациентов. Для оптометристов важно быть в курсе таких событий и понимать факторы риска и возможные осложнения, а также то, как они могут применяться к каждому пациенту, чтобы дать соответствующий совет и своевременно направить к специалистам по хирургии катаракты.