05 Сен Дисфункция мейбомиевых желез
Дисфункция мейбомиевых желез (ДМЖ) является хронической диффузной патологией мейбомиевых желез. Характеризуется блокадой выводных протоков и качественными или количественными изменениями в железистой секреции. Это приводит к изменению липидного слоя слезной пленки, симптомам раздражения глаз, клинически выраженного воспаления глазной поверхности. Используемая в данном определении терминология опирается на ряд научных обоснований. Термин «дисфункция» подразумевает нарушение функции мейбомиевых желез (МЖ). Использование термина «диффузный» обусловлено тем, что данное нарушение затрагивает значительную часть МЖ. Локальные поражения МЖ, например, халазион, обычно не вызывают аномалий в слезной пленке и эпителии поверхности глаза и потому не рассматриваются при изучении ДМЖ. Функциональные расстройства мейбомиевой железы, которые в настоящее время называются ДМЖ, все чаще признаются в качестве самостоятельной болезни. ДМЖ не угрожает потерей зрения, однако влияет на качество жизни пациентов. Для того чтобы получить хорошее зрение, нужна здоровая поверхность глазного яблока. Аномальные липиды оказывают негативное влияние на качество слезной пленки, что приводит к дискомфорту и снижению зрения. Р. Asbell и соавт. отметили, что нарушение липидного слоя может изменить отображение роговицы и привести к неточным результатам расчета ИОЛ. Наконец, для многих из наших пациентов это может усложнить ношение контактных линз. ДМЖ способствует росту бактерий и представляет угрозу для результатов любой глазной хирургии. Кроме того, ДМЖ может привести к образованию халазиона.
Блефарит — это общий термин, описывающий воспаление век. Передний блефарит — воспаление переднего края век и серой линии, сконцентрированной вокруг ресниц. Задний блефарит — воспаление заднего края век, которое может иметь разные причины, в том числе ДМЖ, воспаление конъюнктивы (аллергического и инфекционного генеза). ДМЖ — хронические диффузные нарушения мейбомиевых желез, обычно характеризующиеся обструкцией протоков и/или качественными/количественными изменениями секреции желез. Хотя в современных публикациях термины «задний краевой блефарит» и ДМЖ иногда используются в качестве синонимов, они не являются взаимозаменяемыми. Термин «задний краевой блефарит» характеризует воспалительные процессы заднего края века, одной из причин которых может быть ДМЖ. На ранних стадиях ДМЖ может не иметь клинических признаков, характерных для заднего блефарита. На данном этапе течение болезни может носить бессимптомный характер, и ее форма оценивается как субклиническая. По мере развития ДМЖ проявляются симптомы, и признаки, связанные с состоянием края века (например, изменение количества и качества секрета МЖ, покраснение края века), могут стать более заметными. На этой стадии следует говорить о заднем краевом блефарите, связанном с ДМЖ. Термин ДМЖ используется для описания функциональных нарушений МЖ. Термин «заболевание мейбомиевых желез» служит для обозначения более широкого спектра патологий мейбомиевых желез, включая опухоли и врожденные заболевания. Другие термины, такие как «мейбомит» или «мейбомианит», применяются для описания подгруппы патологий ДМЖ, связанных с воспалением МЖ. Воспаление может играть важную роль в классификации и лечении ДМЖ, но оно наблюдается не во всех случаях, и потому эти термины являются недостаточно общими.
Эпидемиологические исследования ДМЖ ограниченны, потому что нет единого мнения относительно диагностики, не существует стандартизированной клинической оценки, которая характеризует эту болезнь. ДМЖ — это чрезвычайно распространенное заболевание век, на которое, тем не менее, практические офтальмологи обращают внимание очень редко. Как следствие, эта категория пациентов остается без необходимой терапии. У 38,9% пациентов моложе 30 лет и у 71,7% пациентов 60 лет и старше диагностируют ДМЖ. Установлено, что частота дисфункции мейбомиевых желез увеличивается с возрастом. Распространенность ДМЖ значительно выше в азиатской популяции. У множества людей признаки ДМЖ перекрываются симптомами сухого глаза.
Офтальмологические факторы могут включать передний блефарит, износ контактных линз, Demodex Folliculorum, синдром сухого глаза. Системные факторы, которые могут провоцировать развитие ДМЖ, включают: андрогенную недостаточность, менопаузу, старение, синдром Шегрена, повышенный уровень холестерина в крови, псориаз, атопию, розацеа, гипертонию и доброкачественную гиперплазию предстательной железы (ДГПЖ). К системным лекарственным средствам, способствующим развитию ДМЖ, относятся: антиандрогены, лекарственные средства, используемые для лечения ДГПЖ, гормональная терапия в постменопаузе (например, эстрогены и прогестины), антигистаминные лекарственные средства, антидепрессанты и ретиноиды, Ω-3 жирные кислоты.
На большом протяжении хрящевой пластинки видны многочисленные разветвления железы альвеолярного типа (МЖ, glandulae tarsales Meibomii) с длинными центрально расположенными протоками, проходящими в вертикальной плоскости параллельно друг другу. Через нормальную конъюнктиву мейбомиевы железы просвечивают в виде желтоватых полос. Устья мейбомиевых желез располагаются непосредственно кпереди места соединения слизистой оболочки и кожи века и хорошо видны в виде мелких точек. Протоки железы выстланы многослойным плоским ороговевающим эпителием. Микроскопически железа представляет собой альвеолы, выстланные одним слоем кубических клеток с пенистой цитоплазмой. Клетки лежат на многослойной базальной мембране. Миоэпителиальные клетки отсутствуют. Количество желез в верхнем веке 25-40 (в среднем 31). В нижнем веке 20-30, в среднем приблизительно 26 желез. Длина отдельных желез — около 5,5 мм в середине верхнего века и примерно 2 мм в нижнем веке. Суммарный объем примерно в 2 раза выше в верхнем веке (26 мл) против нижнего века (13 мл). Мейбомиевы железы нижнего века, как правило, шире, чем верхнего. Секреторная способность мейбомиевых желез в верхних веках примерно в 2 раза больше по сравнению с нижними веками. В норме мейбомиевые отверстия располагаются на равных расстояниях вдоль края века. Биомикроскопически они окружены характерным кольцом, имеющим концентрическое расположение. Эта конфигурация хуже определяется в старости и уходит при развитых ДМЖ.
Мейбомиевы железы имеют характерную архитектуру. Мышцы Riolan, окружающие выводные протоки мейбомиевых желез, влияют на выработку секрета. В свою очередь для мейбомиевых желез характерна их богатая сенсорная парасимпатическая иннервация. Они являются единственными человеческими сальными железами, которые имеют такую иннервацию. Многочисленные нервные волокна окружают как железистые дольки, так и их протоки. Выявлена иммунореактивность нервных волокон к нейропептиду Y, что указывает на преобладание парасимпатической иннервации желез. Мейбомиевые железы находятся под контролем половых гормонов. В частности, в клетках этих желез представлены рецепторы к тестостерону — мужскому половому гормону. Мужские половые гормоны (андрогены) модулируют синтез жиров — липидов, и недостаток первых ведет к снижению секреции этими железами последних и развитию синдрома сухого глаза.
Основной функцией мейбомиевых желез является выработка секрета, который участвует в формировании слезной пленки, а именно липидного слоя слезной пленки. Толщина нормального липидного слоя слезной пленки составляет около 20-160 nm и занимает большую часть передней слезной пленки, где он выполняет важную роль в предотвращении потери воды (испарения) с открытой поверхности глаза. Секрет мейбомиевых желез, лежащий в основе формирования липидного слоя, представляет собой сложную смесь холестерина, воска, эфиров, фосфолипидов с небольшим количеством триглицеридов. Температура плавления липидной смеси лежит в пределах от 19,5 °C до 40 °C, что обеспечивает текучесть липидной смеси по поверхности глаза, разница температуры в центре и на периферии роговицы лежит в основе стабильности липидного слоя.
Функции липидов здоровой мейбомиевой железы:
■ обеспечивают равномерность оптической поверхности роговицы и стабильность интерфейса воздух — липидный слой слезной пленки;
■ уменьшают испарение слезной пленки;
■ повышают стабильность слезной пленки;
■ способствуют распространению слезной пленки по поверхности глаза;
■ предотвращают проникновение слезы за пределы края век;
■ предотвращают загрязнение слезной пленки продуктами кожного сала.
Таким образом, липидный слой слезной пленки является своеобразным скелетом или каркасом, обеспечивающим сохранность структуры слезной пленки.
При патологии МЖ отмечается не только снижение уровня экспрессии липидов, но и качественное отличие от нормального состава. У пациентов с различными формами ДМЖ ряд авторов гистологически выявили гиперкератинизацию эпителия отверстий выводных протоков МЖ, закупорку этих отверстий кератинизированными пробками наряду с ороговением эпителия глазной поверхности, а мейбографически — деструкцию и атрофию ацинарных клеток. В результате такой патологической дисфункции squamous metaplasia захватывает не только выводное отверстие, но и край века, конъюнктиву век. Обструкция протоков мейбомиевых желез может быть связана с блефаритом, механической травмой век, снижением температуры век и проникновением в железы микроорганизмов, а также с использованием косметических средств. Необходимо отметить, что нередко обнаруживаются разнообразные аномалии развития протоков мейбомиевой железы, что приводит к дисфункции желез. В случаях развития хронического воспалительного процесса выводных протоков мейбомиевых желез поражаются и волосяные фолликулы. Подобное сочетание не является неожиданностью. Дело в том, что в волосяных фолликулах также присутствуют сальные железы.
ДМЖ вызывается в первую очередь закупоркой терминальных протоков загустевшим непрозрачным секретом, содержащим кератинизированный клеточный материал. Закупорка, в свою очередь, обусловлена избыточной кератинизацией эпителия протоков и повышенной вязкостью секрета. На процесс закупорки влияют эндогенные факторы, такие как возраст, пол и гормональные нарушения, а также экзогенные факторы, такие как применение лекарственных средств местного действия. Закупорка может приводить к кистозному расширению желез, атрофии мейбоцитов, выпадению железы и понижению интенсивности секреции. В результате ДМЖ снижается доступность секрета мейбомиевых желез на границе века к слезной пленке. Следствием недостатка липидов может стать ускоренное испарение, гиперосмолярность и нестабильность слезной пленки, ускоренный рост бактерий на границе века, вызванная испарением сухость глаз, а также воспаление и повреждение поверхностных тканей глаза.
ДМЖ может быть классифицирована в соответствии с анатомическими изменениями, патофизиологическими изменениями или тяжестью заболевания. Любая система классификации должна соответствовать потребностям врача и исследователя. По крайней мере, пять различных классификаций были опубликованы ранее. Первым предложил классификацию в 1921 г. Гиффорд, который охарактеризовал изменения мейбомиевых желез при хронических блефароконъюнктивитах. Его классификация основывалась на состоянии окружающих тканей. И.И. Меркулов в 1966 г. классифицировал изменения мейбомиевых желез следующим образом:
■ гиперсекреция или анасекреция;
■ пассивная задержка секрета в связи с атонией желез;
■ образование пробок в устье мейбомиевых желез (обструкция);
■ сгущение секрета и отложение в нем солей.
Вышеприведенные классификации были представлены до появления термина ДМЖ и касались описания состояния мейбомиевых желез при блефароконъюнктивитах. W. Mathers, Shields W. et al. в 1991 г., не выделяя ДМЖ как самостоятельное заболевание, разделили хронические блефариты на группы, включающие:
1) себорейную ДМЖ;
2) обструктивную ДМЖ;
3) обструктивную ДМЖ с сухостью глаза.
Три параметра были использованы для классификации ДМЖ: морфология мейбомиевой железы с использованием meibography, осмолярность слезы и тест Ширмера. Эта система классификации была ориентирована в большей степени на изменение стабильности слезы, нежели изменения в функции или анатомии мейбомиевых желез. A.J. Bron, J.M. Tiffany наблюдаемые биомикроскопические изменения мейбомиевой железы классифицировали в 5 основных категориях:
1) отсутствие/недостаток секрета;
2) качество секрета;
3) мейбомиевая себорея;
4) воспаление;
5) мейбомиевая неоплазия.
Клиническая классификация ДМЖ Ю.ф. Майчук, Е.А. Миронкова, 2007 г., отражает не только функциональное состояние самих мейбомиевых желез, но и соответствующие изменения времени разрыва слезной пленки, индекса слезного мениска, ксеротических изменений бульбарной конъюнктивы и роговицы, состояние эпителия роговицы. Она отображает стадии одного патологического процесса: гиперсекреторная форма (ДМЖ — I) с наличием активного воспаления, постепенно переходящего в хроническое и сопровождающегося процессами гипер-кератинизации в структуре железы, что отражается на качественном изменении состава липидного секрета, клинически проявляющегося в изменении плотности секрета МЖ, застое его в выводных протоках (ДМЖ — II-III). Далее хроническое воспаление приводит к дистрофическим изменениям структуры МЖ с угасанием ее секреторной активности (ДМЖ -1V-V). Новая система классификации, предложенная Международным семинаром по ДМЖ, отличает подгруппы ДМЖ по уровню секреции и подразделяет эти категории на основании потенциальных последствий и проявлений поражения глазной поверхности. На основе предложенных классификаций обструктивная форма ДМЖ является наиболее распространенной.
ДМЖ может быть фокусной, когда поражены единичные железы, или диффузной, когда поражены все железы. Всегда ли очаговые заболевания являются предвестником диффузного заболевания — на сегодняшний день остается невыясненным.
При описании клинической картины ДМЖ обращают внимание на состояние края век (округление заднего края век, неравномерность и васкуляризация края век, телеангиоэктазии, трихиаз и дистрихиаз), кожно-слизистый переход (переднее расположение, заднее расположение, рыхлый переход, поглощение перехода слизистой). Анализируется состояние секреции мейбомиевых желез как по качеству (чистое, облаковидное, гранулярное, в виде зубной пасты), так и по выраженности (легкая, выраженная, резко выраженная). Мейбомиевые железы могут визуализироваться в виде скопления МЖ пучками, полосами. Они могут быть не видны. Размер основного протока железы может быть <1 мм, 1-2 мм и >2 мм. Иногда обнаруживается кистовидное расширение мейбомиевых желез. Кистовидное расширение может быть в любом месте желез и при биомикроскопии определяется в виде круглых или овальных областей. Иногда МЖ бывают расширены в виде сигарообразных структур и могут занимать позицию одной и более мейбомиевых желез. В некоторых случаях в мейбомиевых железах обнаруживаются конкременты, которые могут иметь глубокое или субэпителиальное расположение. Может сформироваться халазион.
Мейбомиография – наиболее информативный метод клинического описания состояния мейбомиевых желез.
Наиболее показательны для диагностики ДМЖ следующие тесты. D.R. Korb и С.А. Blackie разработали стандартизированный метод для опорожнения мейбомиевых желез с помощью специального приспособления. С помощью этого приспособления применяется стандартная сила давления на веки в 1,25 г/мм2 на площади около 40 мм2. Эта сила давления была соответственна силе сдавления век при спонтанном мигании. В среднем выделение секрета начинается в течение 2 с после приложения давления. Среднее время длительности эвакуации секрета составляет 12,1 ±3,5 с (диапазон 8-20 с). Время частичного восстановления секреции составляет 2,2±0,5 ч. Проба Норна (время разрушения слезной пленки) является классическим методом диагностики состояния липидного слоя слезной пленки и характеристики функции МЖ.
Лечение дисфункции мейбомиевых желез направлено на:
■ восстановление их функционального состояния за счет проведения гигиены век;
■ компенсацию липидного слоя слезной пленки с помощью использования слезозаменителей;
■ устранение этиологической причины заболевания (воспалительного или токсико-аллергического фактора);
■ профилактику осложнений (липидодефицитной формы ССГ, хронического блефароконъюнктивита и кератоконъюнктивита, деформации краев век, ячменя, халазиона, трихиаза и др.).
Гигиена век является необходимым этапом лечения ДМЖ и основой всего последующего офтальмологического лечения. Гигиена век проводится с целью опорожнения мейбомиевых желез, следовательно, восстановления липидного компонента слезной пленки, очищения кожи век, улучшения кровообращения, что в свою очередь снижает уровень воспалительных и аллергических реакций.
Ранее с этой целью в качестве первоначальной меры пациентам с ДМЖ рекомендовалось использование детского шампуня или мыла, использовали скрабы для век и другие неспецифические средства.
В настоящее время существуют стерильные салфетки для гигиены век, которые значительно расширяют возможности этого метода лечения ДМЖ. Механизм их действия:
■ удаление и контроль отделяемого;
■ превращение отделяемого в эмульсию;
■ растворение и бережное удаление загрязнения с век;
■ контроль секреции кожного жира;
■ регенерация и увлажнение век;
■ восстановление клеток (витамин А);
■ увлажнение и придание упругости векам.
Исследователи из Оксфордского университета обнаружили, что нагревание века на 5-6 °C значительно увеличивает секрецию мейбомиевых желез. Теплые компрессы должны применяться для глаз от 2 до 10 мин. Это согревает мейбомиевы железы, разжижает секрет МЖ и приводит к более свободному оттоку секрета. Этот метод используется для удаления секрета, бактерий и загрязнений, а также для стимулирования мейбомиевых желез. С этой целью можно использовать специальные паровые очки, которые являются запатентованным медицинским устройством на основе результатов научных исследований доктора Джона Фуллера. Это инновационное устройство воспроизводит среду, в которой естественным образом улучшается качество и стабильность слезной пленки посредством увеличения толщины ее липидного слоя.
Этот слой предотвращает избыточное испарение слезной пленки, создаваемой мейбомиевыми железами, расположенными в веках.
Очки обеспечивают тепловую обработку глаз, благодаря которой происходит расплавление секрета и разблокирование мейбомиевых желез с повышением стабильности слезной пленки. Благодаря такому воздействию, паровые очки способствуют поддержанию здоровья век и обеспечению повседневного комфорта. Также массаж века может значительно уменьшить симптомы, помогая восстановить стабильность слезной пленки.
Исследования продемонстрировали облегчение симптомов и снижение воспалительных признаков обструктивных ДМЖ в результате зондирования протоков мейбомиевой железы.
У большей части пациентов ДМЖ протекает в легкой и средней степени тяжести, поэтому назначения гигиены век и слезозаместительной терапии бывает достаточно для купирования патологического процесса. Однако в отдельных случаях необходимо расширение медикаментозного вмешательства, которое включает:
- антибиотикотерапию — проводится при наличии признаков присоединения бактериальной инфекции — наличие слизисто-гнойного отделяемого и др. Курс 7-10 дней;
- антисептики — профилактика вторичной инфекции при наличии слизистого отделяемого из глаз. Курс 7-10 дней;
- топические противоаллергические средства;
- антигистаминные лекарственные средства, назначаются при наличии признаков аллергической реакции. Курс 7-10 дней.
Для текущего лечения ДМЖ полезными являются тетрациклины. Пероральное применение антибиотиков тетрациклиновой группы приводит к ингибированию бактериальной липазы. Это уменьшает свободные жирные кислоты, которые помогают уменьшить воспаление и симптомы раздражения. Тетрациклины также помогают сдерживать кератинизацию мейбомиевых желез.
Таким образом, ДМЖ — самостоятельное заболевание век, которое может осложниться синдромом сухого глаза, блефаритом, кератитом и кераувеитом. В диагностике заболевания ведущую роль играют тест Корба — Блейки, проба Норна, IVAD тест.
Лечение ДМЖ включает гигиенические процедуры, стабилизацию слезной пленки, противоаллергическую терапию.
Для гигиены век у взрослых и детей с 3 мес., у лиц, пользующихся контактными линзами, можно рекомендовать стерильные салфетки. Профилактика и лечение бактериальных осложнений заключается в назначении топических антибиотиков.
Бездетко П.А., д.м.н.