03 Июн Диагностика и лечение грибковых кератитов
Грибковые кератиты остаются серьезной медицинской проблемой из-за трудностей диагностики, высокой резистентности к терапии, тяжести возникающих осложнений. Эта группа заболеваний является одной из основных причин инвалидности по зрению. По данным отдельных авторов, 44% всех центральных язв роговицы вызываются грибами. При посеве соскобов с роговицы выделяют следующие микромицеты: Candida parapsilosis, Fusarium-spp, Acremonium- kiliens, Paecilomces marquandi. Aspergillus flavus, Aspergillus fumigatus, Penicillium expansum + Penicillium – chrysogenum.
Рассмотрим один из клинических случаев, когда пациент носил силиконгидрагелевые контактные линзы, допуская погрешности в уходе и пользовании контактными линзами, которые считал не критическими. Первые признаки заболевания были покраснение глаза и появление отделяемого. Лечился у офтальмолога: капли сульфацил натрия 20%, тобрадекс до 10 раз в день, инъекции под конъюнктиву — дексаметазон, гентамицин. Первоначально состояние улучшилось, однако через 10 дней усилились боли и ухудшилось зрение в глазу. Появился хемоз конъюнктивы, отек век, большое количество слизисто-гнойного отделяемого, инфильтрат роговицы в оптической зоне, гипонион до 2 мм. Для уточнения диагноза выполнялось исследования на роговичном модуле HRT. Под эпителием в передней стороне обнаружены истонченные гифы. В соскобе с поверхности инфильтрата роговицы обнаружили обильный септированый мицелий. Была рекомендована местная и общая противомикотическая терапия — вариконазолом, интраконазолом. Лечение пациента включало: интраконазол 400 мг в первые сутки и по 200 мг2 раза в день со вторых суток. Местно — дифлюкан 2% 6 раз в день, Амфотерацин В 0,2 % в первые 4 дня каждый час и затем каждые 2 часа, кроме ночи. Проводилась местная и общая противовоспальтнльная терапия, применялись противомикробные средства, лубриканты. Инстилляции: индоколлир 0,1 % 4 раза, цикломед 1% 2 раза в день, вет-комод 6 раз, внутримышечно диклофенак натрия 75 мг в сутки, в/в капельно метрагил 500 мг 3 раза в сутки. Через 7 дней сделано микробиологическое исследование соскоба с роговицы обнаружен рост культуры Aspergillus fumigatus.
Несмотря на проведенное лечение произошло расплавление роговицы с перфорацией. Выполнено срочное хирургическое вмешательство пластика дефекта роговицы, теноновой капсулой и конъюнктивой, блефароррафия. Продолжена противомикотическая терапия. Постепенно состояние улучшилось, в последующих соскобах грибы не обнаружены. Было проведено кератопротезирование.
В рассматриваемом втором клиническом случае, пациент на протежении 2-х лет пользовался контактными линзами и многофункциональным раствором Syncrgy, последний раствор за неделю купил в интернет магазине. В последующем из раствора был высеян гриб род Aspergillus fumigatus. Обращало на себя внимание, помимо наличия красного глаза, в параоптической зоне роговицы округлый инфильтрат, гипонион. Был поставлен диагноз — каратоувеит смешаной этиологии, начата местная и общая терапия. Инстилляции Офтаквикс, Офтальмоферон, Индоколлир, Цикломед, инъекции под конъюнктиву — Цефазолин, Мезатон, Атропин. Состояние улучшилось, но через 6 суток наступило резкое ухудшение. В соскобе роговицы обнаружили септированный мицелий гриба, одновременно материал соскоба направлен на посев, произведено исследование на HRT — роговичном модуле, начата противомикотическая терапия. Амфотерацин В 0,2 % по схеме местно. В посеве обнаружен Fusarium-spp. Местная терапия состояние не улучшила. Начата системная противомикотическая терапия — вариконазол (вифенд). В первые сутки 600 мг на 2 приема, в последующем 400 мг 2 раза в день. Тем не менее произошло расплавление роговицы. Выполнили пластику дефекта роговицы донорской лиофилизированной роговицей. В результате повторного микроскопического исследования соскоба с роговицы грибы не высеяны. Пациенту произвели сквозную кератопластику. Дополнительно проводилась местная гипотензивная терапия — косопт, альфаган Р 0,15% .
В заключении следует сказать, что к местным факторам способствующим развитию кератомикозов относят бесконтрольное применение антибиотиков и кортикостероидов при лечении глазной патологии, микротравм возможных в ношении контактных линз. В качестве возбудителей грибковых кератитов описано более 100 различных видов грибов.
Наиболее часто дрожжевые грибы Candida и Penicillium встречаются у пациентов с ослабленным иммунитетом, грибы рода Aspergillus и Fusarium чаще встречаются в сельской местности. Кератит возникает после травм органическим материалом — трава, злаки, древесина, отмечен рост заболеваемости грибковым кератитом у городских жителей использующих контактные линзы. Без своевременной диагностики и антимикотической терапии микозы глаз приводят к тяжелым последствиям для больного, включая потерю органа зрения. Имеются трудности в назначении местного лечения. Необходимо ежедневно составлять и разводить растворы для инстилляций: Амфотерицин В 0,15-0,3%, вариконазола 1%. В инстилляциях необходимо назначение общей противомикотической терапии вориконазол (вифенд) 400 -600 мг 2 раза в день внутрь. При дрожжевых грибах хороший лечебный эффект дает 2% дифлюкан местно, системная терапия не применяется. Категорически нельзя применять кортикостероиды, часто возникают кератиты смешанной этиологии у пациентов пользующихся контактными линзами. Они подвергаются опасности заражения различными видами грибов, акантамёбой, герпесом одновременно с развитием тяжелого воспалительного процесса. Поэтому в руководствах по лечению акантамебного кератита антимикотические препараты входят в схему лечения.
В связи с отсутствием антимикотических препаратов выработана следующая схема лечения: при дрожжевых грибах применяют раствор дифлюкана 50 мг( раствор для в/в инъекций). При плесневых грибах: раствор амфотерицина В приготовленный ежедневно. Амфотерицин В из флакона, разбавляется 5 мл 5% глюкозы, затем из приготовленного раствора инсулиновым шприцом забирается 0,2 мл к которым добавляют 0,3 мл 5% глюкозы, таким образом получается необходимая концентрация раствора для закапывания глаз. Иногда используют 1% раствор вариконазола. При неэффективности местной терапии применяют системную противомикотическую терапию — интраконазол, вариконазол. В настоящее время приводится исследование применения лазерных методик лечения грибковых кератитов.
Используемая литература:
«Офтальмологические ведомости», «Журнал 2013г» том 6 №2 с.75-80,
«Диагностика и лечение грибковых кератитов», Ю.С. Астахов, Е.В.Скрябина, Я.С.Коненкова, Ф.О.Касымов, Т.С.Богомолова, О.Н.Пинегина.