03 Мар Диагностика глаукомы в оптометрической практике
В Российской Федерации за офтальмологической помощью в течение года обращается около 65,5 млн пациентов, что создает большую нагрузку на офтальмологическую службу. Увеличение частоты глазных заболеваний ведет к возрастанию спроса на первичную помощь и предполагает повышение роли оптометристов в здравоохранении.
Оптометрия — это отдельная область профессиональной деятельности, направленная на охрану здоровья глаз, требующая специального образования и государственного регулирования. Оптометрист — это специалист первичного звена в области охраны зрения и здоровья глаз, чья деятельность включает исследование рефракции глаза, подбор средств коррекции зрения при аномалиях рефракции и бинокулярных нарушениях, диагностику и лечение глазных заболеваний, помощь при повреждениях глаз, не требующих хирургического вмешательства, а также проведение зрительной реабилитации (включая ортоптическое лечение) у пациентов с нарушениями визуальной системы.
Оптометрическая практика не является частью системы здравоохранения, однако играет важную роль в охране зрения населения, так как у пациентов, обратившихся по поводу аномалий рефракции, могут быть выявлены офтальмологические заболевания, в ряде случаев — на самой ранней стадии. Оптометрист может оказаться единственным медицинским работником, который способен оценить состояние глаз, оказать первую помощь и направить к врачу-офтальмологу, хотя его основной задачей является именно подбор оптической коррекции. Проверка остроты зрения является первым шагом в обследовании и имеет большое значение в диагностике глазных заболеваний, зрительных симптомов и при выборе оптических приборов для слабовидящих пациентов.
Оптометрическая практика играет важную роль и в ранней диагностике глаукомы, так как нередко лица старше 40 лет, не имевшие ранее проблем со зрением, обращаются для подбора средств коррекции. А возраст старше 40 лет и аномалии рефракции (миопия и гиперметропия) являются факторами риска развития глаукомы. Проблемы со зрением вблизи испытывает практически все взрослое население планеты старше 50 лет, и самым распространенным оптическим недостатком является пресбиопия, связанная со снижением аккомодации.
Глаукома является ведущей причиной слепоты в развитых странах и имеет важное социально-экономическое значение вследствие широкой и повсеместной распространенности, хронического течения с высоким процентом необратимой слепоты, больших затрат государственных средств на медицинскую, социальную и бытовую реабилитацию пациентов. С учетом того, что 50% больных глаукомой не знают о своем заболевании и не получают надлежащего лечения, а в 40–80% случаев глаукома диагностируется в поздних стадиях, совершенствование ранней диагностики и лечения глаукомы является актуальной задачей.
Таким образом, значительная распространенность первичной глаукомы и ее бессимптомное течение на ранних стадиях, особенно при нормальном уровне офтальмотонуса, определяет актуальность действий, направленных на раннее выявление заболевания.
Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) представляет собой хроническую прогрессирующую оптиконейропатию, для которой характерны: периодическое или постоянное повышение уровня внутриглазного давления (ВГД) выше индивидуальной нормы, структурные патологические изменения диска зрительного нерва (ДЗН) и типичные дефекты полей зрения при открытом угле передней камеры. Таким образом, оптометристы, как правило, опираются на триаду тестов для выявления глаукомы, включающую оценку структурных изменений ДЗН, функциональных потерь полей зрения и уровень ВГД.
На практике тонометрия, биомикроскопия и офтальмоскопия составляют арсенал оптометриста в диагностике глаукомы. В профессиональный стандарт специалиста в области медицинской оптики и оптометрии входят измерение уровня ВГД и определение полей зрения. Вместе с тем для оценки структурных изменений необходимы специфические методы исследования ДЗН, а для определения функциональных нарушений — стандартная автоматизированная периметрия (САП), которые далеко не всегда доступны в оптометрической практике.
Целесообразность первичного скрининга глаукомы во время оптометрического приема представляет повышенный интерес для исследователей в развитых странах, постоянно анализируется опыт направления оптометристами пациентов с подозрением на глаукому на обследование. Ряд исследований показал низкую диагностическую значимость тонометрических данных для скрининга глаукомы. Шведские ученые при первичном скрининге по уровню ВГД и его асимметрии при одно- и двукратном измерении не выявили глаукому у лиц до 45 лет. Однако наибольшее количество лиц с глаукомой и поздними стадиями глаукомы выявили в группе 70 лет и старше с меньшей вероятностью ложноположительного диагноза. Авторы пришли к выводу, что тонометрия не является идеальным инструментом для ранней диагностики первичной глаукомы, так как исключительно уровень офтальмотонуса не обладает одновременно достаточной чувствительностью и специфичностью, возможности диагностики должны быть усилены офтальмоскопией с последующей оптической когерентной томографией (ОКТ) ДЗН и периметрией.
Первый отечественный опыт скрининга глаукомы в оптометрической практике подтвердил низкую диагностическую и прогностическую значимость тонометрии в диагностике глаукомы. По данным И.А. Лоскутова и соавт., усиление стандартного набора оптометрической диагностики бесконтактным тонометром, щелевой лампой с возможностью офтальмоскопии с линзой 78 дптр, офтальмоскопом, компьютерным периметром и Гейдельбергским ретинальным томографом (HRT ΙΙ) позволило оценить выявляемость и соотношение пациентов с ПОУГ, ее отдельной разновидностью — глаукомой с низким давлением (ГНД) и офтальмогипертензией. Проанализировав данные 3620 обследованных, авторы установили, что подозрение на глаукому возникло в отношении 682 (18,8%) человек. Среди них диагноз ПОУГ подтвержден у 132 (19,4%), в том числе ГНД — у 19 (14,4%). То есть подозрение на глаукому возникло в отношении почти каждого пятого человека, обратившегося к оптометристу, и почти в каждом пятом случае диагноз подтвердился. Предложенная модель скрининга глаукомы демонстрирует целесообразность использования оптометрического приема в качестве первичного звена для выявления пациентов с первичной глаукомой. При этом тонометрия является необходимой, но не обладает достаточной для эффективного скрининга специфичностью. Усиление диагностических возможностей офтальмоскопией с последующей лазерной сканирующей офтальмоскопией и периметрией значительно увеличивает информативность проводимого обследования.
Проблема недостаточной эффективности тонометрии при ранней диагностике глаукомы поднимается часто, однако исследования в этом направлении продолжаются, так как новые программы скрининга первичной глаукомы сравниваются с учетом этого диагностического метода.
При проведении скрининга, путем измерения АД и ВГД в торговых центрах Великобритании была поставлена задача повышения осведомленности населения о важности этих показателей. Основным препятствием для раннего выявления, диагностики, приверженности лечению и профилактики глаукомы, по мнению авторов, является недостаточная информированность об этом заболевании. Выявлен более активный интерес общественности к одновременному измерению этих двух показателей по сравнению с измерением только офтальмотонуса. Исследователи подчеркнули, что более 90% направлений в учреждения здравоохранения с диагнозом «глаукома» были инициированы оптометристами.
В большинстве случаев по данным британских авторов, наибольшее количество оптометристов имели доступ к традиционной триаде тестов, необходимых для адекватного выявления глаукомы. Чаще всего отсутствовала возможность проведения САП. Монокулярную прямую офтальмоскопию указали первым методом выбора большая часть респондентов, доступ к контактной аппланационной тонометрии имели 47% респондентов, но только 14% из них использовали ее в качестве первого выбора при рутинном обследовании глаз. Большинство оптометристов, имеющих доступ к контактной и бесконтактной тонометрии, предпочитали бесконтактную тонометрию. Авторы подчеркнули, что, хотя популяционный скрининг на ПОУГ не является ни экономически эффективным, ни практически осуществимым, заболевание, в первую очередь, выявляется во время рутинных обследований глаз. Приоритетом в диагностике и лечении глаукомы является обучение и повышение осведомленности пациентов. На заинтересованность в повышении выявляемости и лечении глаукомы указали 98% оптометристов, а 57% согласились с необходимостью дополнительной последипломной подготовки для расширения сферы практики.
В то же время была отмечена низкая чувствительность и специфичность САП, что разочаровало исследователей в связи с большим числом направлений к офтальмологу с ложноположительными данными периметрии и отсутствием обнаружения глаукомы при широком использовании периметрии. По данным авторов, ПОУГ была подтверждена только у 7% направленных пациентов, офтальмогипертензия — у 11%, а подозрение на глаукому — у 21% обратившихся. Тонометрия также показала себя неэффективным инструментом скрининга. Выявляемость глаукомы была значительно выше при оценке состояния ДЗН в ходе непрямой офтальмоскопии.
Было предложено для обнаружения глазных заболеваний, в том числе глаукомы, исследовать цветовое зрение и контрастную чувствительность. Исследовали эффективность оптической коррекции и взаимосвязь между оптической коррекцией, заболеваниями глаз, зрительными симптомами и выбором оптического устройства у пациентов с низким зрением. Наиболее распространенными заболеваниями глаз, по данным авторов, были заболевания сетчатки, катаракта, глаукома и гипоплазия зрительного нерва. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости учета при подборе оптической коррекции представляющих важную диагностическую ценность при широком спектре офтальмопатологии данных цветового зрения и контрастной чувствительности.
Из диагностических методов наибольшую эффективность показала ОКТ с ангиографией (ОКТ-А) ДЗН, настоятельно рекомендуется использование ОКТ-А в оптометрической практике, поскольку исследование дает ценную информацию при многих глазных заболеваниях. В частности, при глаукоме чувствительность и специфичность метода составили 96,7% и 95% соответственно. Была отмечена специфичность ОКТ при диагностике глаукомы, особенно сложной для выявления на ранней стадии.
В публикациях зарубежных исследователей также отмечено повышение роли оптометристов: частота направления пациентов оптометристами к офтальмологам возрастает из года в год, у обратившихся до 20%, а 2,5% обратившихся к оптометристу на плановый осмотр направляются с выявленной патологией к офтальмологу. Таким образом, у значительного числа лиц любого возраста без каких-либо симптомов глазных заболеваний при плановом обследовании
В некоторых странах первичный скрининг пациентов на глаукому на оптометрическом приеме является стандартной практикой. Несвоевременное обнаружение глаукомы несет потенциальные риски, связанные с потерей зрения.
Ряд исследований посвящен выявлению основных барьеров, которые препятствуют раннему выявлению глаукомы в оптометрической практике. К наиболее часто упоминаемым барьерам относятся: необходимость дополнительной подготовки (71%), нежелание пациента платить за дополнительные тесты (61%), низкая преемственность при обращении пациента в разные учреждения (56%), финансовая убыточность ввиду дороговизны оборудования (45%), низкая явка на повторные осмотры (36%). Все эти барьеры ограничивают их способность оптометристов выявлять глаукому в повседневной практике. В странах, где профессия оптометриста хорошо известна населению, ответственность за выявление глаукомы в значительной степени ложится именно на них. По статистике, от 90% до 96% обращений к офтальмологу с подозрением на глаукому инициировали именно оптометристы.
В более раннем исследовании 88% опрошенных оптометристов сообщили об одном или нескольких препятствиях для выявления глаукомы. В ответе на вопрос, что могло бы позволить оптометристам играть более активную роль в выявлении и лечении глаукомы, респонденты на первое место поставили показатель «лучшее оборудование».
Таким образом, очевидно, что, продолжая выполнять традиционные функции по очковой и контактной коррекции зрительных нарушений, а также реабилитации слабовидящих, в настоящее время оптометристы играют намного более значимую роль, приближаясь к практикующим врачам.
Постоянно предпринимаются попытки оптимизации диагностики глаукомы в оптометрической практике.
Разрабатываются клинические рекомендации по скринингу, прогнозу, диагностике, лечению и профилактике глаукомы, а также подчеркиваются преимущество и важность дополнительного обучения оптометристов, необходимость повышения их квалификации. Предполагается, что дополнительное обучение и приверженность действующим клиническим стандартам должны положительно сказаться на эффективности раннего выявления и лечения глаукомы. Имеются убедительные доказательства того, что оптометристы, дополнительно обученные диагностике глаукомы, могут принимать соответствующие диагностические и управленческие решения по сравнению с эталонным стандартом узкого специалиста-офтальмолога.
Таким образом, в условиях увеличения продолжительности жизни населения и повышения спроса на офтальмологические консультации изучаются альтернативные модели оказания медицинской помощи. В этом случае увеличение роли оптометриста потенциально может сократить часть бремени относительно быстро и с меньшими затратами. Таким образом, несмотря на ограниченность доказательной базы и отсутствие большого числа качественных данных, есть доказательства того, что британские оптометристы способны работать, заменяя врачей в определенных областях офтальмологической помощи с целью улучшения ее качества и результатов лечения пациентов. Оптометристы, как правило, хорошо воспринимаются пациентами, однако необходима дальнейшая работа по установлению экономической эффективности и целесообразности этих услуг.
Источник информации:
Клиническая офтальмология. Том 22, №4, 2022
Сведения об авторах:
Корнеева А.В. — к.м.н., врач-офтальмолог
ООО «Офтальмология Элит»; Москва, Россия;
Исаков И.Н. — врач-офтальмолог
ГАУЗ «НГКБ № 1»; Новокузнецк, Россия;
Куроедов А.В. — д.м.н., профессор
РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; Москва, Россия;
Онуфрийчук О.Н. — к.м.н., врач-офтальмолог
ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера» Минздрава России;