13 Июн Что такое миопия? Это оптический дефект или болезнь?
Близорукость-это дефект (аномалия рефракция) зрения при котором изображение формируется не на сетчатке, а перед ней. За последние десятилетия число лиц с близорукостью возросло, всего в мире очки носят около 1 млрд человек. Близорукость чаще обнаруживается у детей 7-12 лет, усиливается в подростковом возрасте, а в 18-40 лет стабилизируется. Это очень важный аспект, т.к. прогрессирование близорукости в среднем возрасте чаще всего связано с увеличением преломляющей силы оптического аппарата глаза. Например при начальной катаракте увеличение близорукости может быть до 8,0 диоптрий . В последнее десятилетие число людей с миопией в странах Европы увеличилась и составляет 30% — 40% всего населения. В странах Юго-Восточной Азии достигает 70% и более. Миопия высокой степени развивается у 2% населения и является одной из необратимых причин слепоты у лиц молодого и среднего возраста. В Европе 8,8% стойкой слепоты связаны с миопией высокой степени, в США она занимает второе место среди причин инвалидности. Наследственная близорукость встречается не часто.
В литературе представлены данные о том, что в тех случаях, когда оба родителя близорукие, близорукость появляется до 18 лет. Если у обоих родителей зрение в норме, близорукость появляется только у 8% детей. Считается, что наследственная близорукость определяется рядом дефектов в синтезе белка соединительной ткани и является следствием неправильного внутриутробного развития глаза. Приобретенная близорукость связана с сверхнормативным ростом глазного яблока ребенка, т.е. с увеличением передне — задней оси глаза. Неблагоприятен прогноз при близорукости, приобретенной в дошкольном возрасте, т.к. в ее развитии велика роль склерального фактора, что указывает на отрицательное влияние раннее приобщение детей к зрительной работе на близком расстоянии. Появление электрических носителей информации, повсеместное увеличение детей этими дивайсами уже сегодня приводит к увеличению количества близоруких людей в мире. Закономерности такого развития глаза все еще остаются не вполне ясными, так в условиях общего физического переутомления у эмметронов возникает миопическая установка глаз. При низкой освещенности «эмметропический» на свету глаз преобразуется в миопический (приобретает «темновой фокус»). Это особенно важно помнить водителям с небольшими степенями близорукости. В темное время суток использование миопической коррекции становится необходимостью.
В условиях без ориентирного пространства, так называемого «пустого поля» у летчиков так же определяется миопизация. Во время сна когда взаимодействие с окружающей средой ослабевает и наступает царство вагуса «эмметропический глаз» становится миопическим в 2-3 Диоптрий (согласно экспериментов на обезьянах), аналогичным образом действует наркоз. Кроме того зрительная депривация сетчатки, сопровождающаяся снижением резкости и контраста приводит к миопии. Этот тип миопии был назван formdeprivation myopia (FDM). Деприватизационная миопия была получена у всех позвоночных, которые когда либо участвовали в эксперименте, она была получена установкой матового стекла перед глазом на период от нескольких дней до нескольких недель. Депривационная миопия может быть индуцирована у цыплят путем разрезания зрительного нерва или только части глазного дна, когда депривации подвергается только часть поля зрения. Именно эти исследования легли в основу теории изменения ретинального дефокуса (ТИРД) развития прогрессирующей близорукости.
Под термином миопия объединены весьма разные по происхождению и клинической сути ее варианты. Выделяют две формы миопии: простую («Физиологическую» «школьную») и патологическую (осложненную, «злокачественную», «дегенеративную» ) и третью промежуточную или переходящую. На начальных этапах все формы миопии, за исключением врожденной начинаются практически одинаково и дифференцировать «дегенеративную» и простую миопию в настоящее время не представляется возможным.
Патологическая миопия может возникать при близорукости слабой, средней и высокой степени. Патологическая миопия определяется как состояние когда длина глаза более 25,5 мм — 26,5 мм, с рефракцией не менее -5,0 dpt. и сопровождающаяся характерными изменениями на глазном дне. Факт выделения близорукости слабой, средней и высокой степени (до — 3х дптр; 3.25-6дптр, более 6 дптр) не имеет четких обоснований, однако позволяет оценивать динамику течения миопии по однородным группам. Особенностью миопической рефракции является ее способность к прогрессированию, именно этот факт свидетельствует об опасности миопии и о возможности перехода простой близорукости в патологическую. Основная роль в патогенезе прогрессирующей миопии принадлежит растяжению склеры. Склера неоднородна и обладает выраженной анизотропностью. Нормальная склера менее устойчива в сагиттальном направлении, чем в экваториальном. Высокая близорукость так же имеет различия в биомеханическом составе склеры. Истончение склеры уменьшает сопротивление действию нормальных ВГД и увеличивает возможность растяжения склеры. Удлинение ПЗО оказывает воздействие на зубчато-экваториальную область и задний полюс глаза, формирует стафиломы склеры. Это ведет к дистрофическим изменениям в сосудистой и сетчатой оболочках. Прогрессирование близорукости ведет к нарушению темновой адаптации, выпадению полей зрения.
Э.С. Аветисов достаточно подробно описал изменения на глазном дне: формы миопической хориоретинопатии, выделил степени выраженности этих изменений, классифицировал осложнения на глазном дне по 5-ти бальной шкале. Выделил: — побледнение и мозаичность хориоидеи, заднюю стафилому, «Лаковые трещины», локальные участки географической глубокой хориоидальной атрофии и обнаженной склеры, Hayshik, отдельным пунктом выделил хориоидальную васкуляризацию. Хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ) является одним из самых серьезных осложнений патологической миопии, приводящей к значительной потере зрения, она развивается в 5-10% случаев при длине глаза больше 26,5мм. Вовлечение в процесс формирования миопической хориоретинальной васкуляризации сопровождается повышением уровня эндотелиального сосудистого фактора VEJF. Gятно Фукса представляет собой позднюю стадию миопатической хориоретинальной васкуляризации вокруг диска зрительного нерва — называется periconus хориоретинальной васкуляризации.
В 1999г. Takaro M, Kishi S по данным ОКТ описали ретинальный ретиношизис и отслоение сетчатки без разрыва при высокой миопии. Они обнаружили эпиретинальные тракции и назвали их термином «миопическая тракционная макулопатия» , в результате чего происходит необратимая потеря функции сетчатки. Nаким образом миопия — что это такое — оптический дефект или болезнь? Eчитывая выше приведенные данные миопия это не только нарушение рефракции, но и изменения оболочек глаза, что может привести к потере зрительных функций. Поэтому лечение дистрофических миопических изменений на глазном дне является постоянной и необходимой задачей для офтальмолога. И конечно же, это должно стать необходимостью для миопов. Необходимо помнить о своевременной диагностики миопии. Назначение оптической коррекции миопии необходимо проводить с учетом теории ретинального дефокуса. В полной мере использовать возможность контактной коррекции, ортокератологии и ортопто — плеоптического лечения. Имеется достаточно много фармакологических средств способных стабилизировать прогрессирование близорукости и предотвратить изменения в заднем отрезке глаза, приводящим к тяжелым функциональным изменениям и инвалидности по зрению. Применение медикаментов должно быть комплексным и направленным на достижение четко определенных целей. Для предупреждения растяжения склеры и формирования миопической стафиломы в современной офтальмологии внимание уделяют, антагонистам мускариновых рецептов: атропин 0,01%, пирензепин, оксифенониум и др могут действовать на склеру, ограничивая ее рост. Так низкодозовые глазные капли 0,01% атропина ингибируют осевой рост глаза связанный с близорукостью и в сочетании с другими методами лечения может стать союзником в лечении близорукости. Пирензепин (Pirenzepine) — представитель антихолинергических препаратов, показал эффект стабилизирующий близорукость в передне — задней оси глаза.
Улучшение кровообращения, коррекция ишемических изменений, улучшение состояния пигментного эпителия, нейропротекция-неотъемлемая часть лечения близорукости. Согласно результатам современных научных исследований к препаратам обладающим антиоксидантными , нейротрофическими свойствами являются препараты каратоноиды антоцианозиды В-каротин, омега 3 ПН жирные кислоты) следует отметить, что миопия независимо от градиента прогрессирования требует постоянного, почти непрерывного лечения. Фармакотерапия хориоидальной неоваскуляризации при дегенеративной миопии базируется на применении антипролиферативных средств. Применяют ранибизумаб, люцентис, афлиберцепт.
Таким образом миопия это аномалия рефракции значительной части пациентов земного шара. Это аномалия рафракции которая под воздействием целого ряда, в том числе и не установленных факторов прогрессирует. Учитывая этапность развития миопических изменений разрабатываются новые направления лечения миопии. К сожалению достичь полной стабилизации миопии, предотвращения хориоидальных осложнений, перевода миопии в исключительно плоскость рефракционных нарушений на сегодняшний день не удается. Но современные исследования как в вопросах клиники, так и в вопросах лечения приближают к этой цели.
Использованная литература:
«Офтальмология, Восточная Европа», 2017 г. том 2, № 2
Бездетко П. «Что такое миопия?