ОКТ-А и ее применение в оптометрии

05 Сен ОКТ-А и ее применение в оптометрии

Оптическая когерентная топография-ангиография (ОКТ-А) применяется в офтальмологии с 2014 года. Как и в случае с большинством инноваций, она использовалась в основном для научных исследований, но постепенное накопление знаний и понимание ее возможностей привело к тому, что ОКТ-А становится все более популярным методом диагностики в глазных клиниках и передовых оптометрических центрах.

Сосудистая система глаза испытывает на себе влияние многих глазных и системных состояний. ОКТ-А оказывается очень полезной для мониторинга пациентов с возрастной макулярной дегенерацией (ВМД), генетическими заболеваниями макулы, диабетической ретинопатией, глаукомой и увеитами. В настоящее время ведется исследование применения ОКТ-А в нейроофтальмологии.

ОКТ-А — это неинвазивный метод визуализации сосудистой структуры сетчатки с помощью ОКТ без затемнения от просвечиваемых сосудов. ОКТ создает изображения поперечного сечения ткани глаза, анализируя фазовые различия в свойствах светорассеяния различных структур в ней. Сканирование в статическом глазу происходит за счет движения эритроцитов по кровеносным сосудам. ОКТ-А обнаруживает изменения светорассеяния между сериями сканирований, сделанных в быстрой по­следовательности, в то время как каждое из них стабилизируется в одном и том же месте. Выравнивание изображения между В-сканами обычно достигается с помощью начального снимка, в котором для сопоставления положения используются кровеносные сосуды сетчатки. Затем сосуды идентифицируются как места, в которых может быть обнаружен контраст движения с помощью повторных стабилизированных В-сканов.

Для обнаружения кровотока в каждой точке В-скана нужно получить как минимум два изображения, хотя большинство устройств делает больше. У их производителей имеется свой алгоритм, некоторые из этих устройств более чувствительны к кровотоку, нежели другие. Было проведено исследование четырех коммерчески доступных ОКТ-А — инструментов, изучались изображения поверхностного и глубокого капиллярного сплетения, а также плотность сосудов

Они были независимо классифицированы и ранжированы в порядке, основанном на их характеристиках. Был сделан вывод об отсутствии статистически значимой разницы между устройствами, и при этом каждое из них имело свои сильные стороны.

ОКТ-А можно проводить в двух разных режимах — спектральном и так называемом методе скользящего источника (swept-sours).

В настоящее время золотым стандартом визуализации сосудистой структуры сетчатки является флюоресцентная ангиография (ФГА), которая представляет собой инвазивный метод, требующий инъекции флюоресцеинового красителя в кровоток, как правило, через локтевую вену. Глазное дно освещается синим светом с определенной длиной волны возбуждения, что позволяет зафиксировать развитие флюорес­ценции красителя в системе кровообращения сетчатки на серии неподвижных фотографий. Изображения снимаются каждые 2 с в течение первых 30-40 с, а затем через несколько минут проверяются на наличие поздних утечек. Применение индоцианина зеленого (ИЦЗ) — еще один метод визуализации, используемый для просмотра хориоидальной сосудистой системы. Он включает в себя введение красителя ИЦЗ в кровоток и получение серии изображений, снятых в течение 10-15 мин. У некоторых пациентов возникают осложнения, связанные с инъекцией флюоресцеина натрия и ИЦЗ, в том числе тошнота и рвота. Имеется несколько сообщений об острой анафилаксии, поэтому чрезвычайно важен подробный аллергологический анамнез.

Для сравнения: ОКТ-А — это быстрая неинвазивная процедура, для выполнения которой требуются минимальная площадь и один оператор. Применение ангиографического красителя не нужно, что снижает риск для пациента. ОКТ-А обладает еще одним преимуществом перед ФГА, а именно: с ее помощью можно визуализировать слои сетчатки, включая наружную сетчатку, хорио-капилляры и радиальную перипапиллярную сеть. Некоторые аномальные структуры, такие как микроаневризмы при диабетической ретинопатии, преимущественно обнаруживаются в глубоких сосудистых сплетениях, поэтому их легче увидеть и локализовать, используя ОКТ-А, а не ФГА. Метод ОКТ-А также позволяет детально исследовать фовеальную аваскулярную зону (ФАЗ) и области без перфузии. Имеются данные, свидетельствующие о том, что ФАЗ увеличивается у пациентов с диабетом еще до развития диабетической болезни глаз, а выпадение капилляров может быть маркером ранней диабетической ретинопатии. Основной недостаток ОКТ-А по сравнению с ФГА и применением ИЦЗ заключается в том, что с его помощью нельзя обнаружить утечку жидкости, также такой метод менее чувствителен к структурам с очень низким кровотоком, таким как микроаневризмы и полипы.

Важно понимать, что, как и любая другая система визуализации, ОКТ-А подвержена возникновению артефактов. И оператору нужно уметь выявлять их при анализе результатов сканирования. Далее перечислены артефакты, которые могут обнаруживаться при использовании всех ОКТ-А-приборов.

■ Артефакты проекции приводят к тому, что сосуды появляются более чем в одном слое. Свет проходит через поверхностные сосуды в более глубокие слои, при этом он мерцает из-за потока эритроцитов в сосудах. Структуры под ними освещаются этим мерцающим светом, и ОКТ-А интерпретирует это изменение интенсивности света между повторными сканированиями как кровоток, поэтому кажется, что поверхностные сосуды также присутствуют в более глубоких слоях, вследствие чего могут возникать ложноположительные результаты.

■ Артефакты движения встречаются довольно часто и вызваны саккадами глаз. Как правило, они выглядят как белые горизонтальные линии. В большинстве ОКТ-А — систем в наше время предусмотрена возможность их устранения, но при этом снижается разрешение сканов.

■ Ошибки сегментации возникают при обследовании глаз с патологией структур, например при макулярном отеке или про­лиферативной диабетической ретинопатии, так что сосуды могут появиться на скане не в том слое. Эти артефакты можно устранить вручную, но это не всегда легко при наличии глазных болезней у обследуемого.

При анализе результатов ОКТ-А нужно применять методологический подход. В 2020 году было выпущено полезное руководство, в котором приведены следующие пять этапов интерпретации результатов сканирования

1. Выберите правильный размер зоны сканирования.
2. Просмотрите изображения ОКТ-А анфас. Большинство систем предоставляют «срезы», они отображают поверхностное капиллярное сплетение, глубокое капиллярное сплетение, наружную сетчатку и хориокапилляры. Важно знать, как должна выглядеть каждая проекция в нормальном глазу, чтобы вы могли заметить аномалию. Это не обя­зательно означает, что все новое должно вызвать настороженность, так как всегда необходимо учитывать симптомы и остроту зрения.
3. Изучите сегментационные линии. Если они правильные, то позволяют идентифицировать границы и слои, а многие ОКТ-А — системы разрешают исправлять ошибки.
4. Проведите В-сканирование, оно дает возможность визуализировать кровоток во внешних слоях сетчатки. В-скан окрашен, что позволяет рассмотреть кровоток над и под пигментным эпителием сетчатки.
5. Осмотрите интенсивное изображение анфас, поскольку это помогает определить, является ли низкий кровоток реальным или затененным из-за патологии. Сравнение ОКТ-А с другими формами визуализации очень важно при обучении интерпретации результатов, и, как и все новые методы визуализации, ее следует рассматривать как дополнение к расширяющемуся набору инструментов оптометриста.

Будущее ОКТ-А многообещающее и захватывающее для мира оптометрии. Предстоит еще многому научиться, и клиницисты нуждаются в соответствующем обучении и опыте интерпретации результатов ОКТ-А.

 

 

Э. Эдвардс, оптометрист

Йоркская учебная больница

(Йорк, Великобритания)