30 Сен Эффективность нейропротекторной терапии глаукомной оптической нейропатии по данным ОКТ ангиографии
Согласно современным представлениям глаукому принято рассматривать как хроническую прогрессирующую оптическую нейропатию, объединяющую группу заболеваний с характерными морфологическими изменениями головки зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки. Основными признаками первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) являются: периодическое или постоянное повышение уровня внутриглазного давления (ВГД) выше индивидуальной нормы; атрофия зрительного нерва (с экскавацией ); характерные изменения поля зрения. При этом патологический процесс выходит за пределы глазного яблока, дистрофические процессы в основе которых лежит митохондриальная дисфункция, затрагивают весь зрительный путь от сетчатки до коркового отдела зрительного анализатора. Не подлежит сомнению факт, что в патогенезе глаукомной оптической нейропатии (ГОН) одну из ведущих ролей играет сосудистый компонент.
Появление новой диагностической методики- оптической когерентной томографии с функцией ангиографии (ОКТ-А) позволило на качественно новом уровне исследовать состояние сосудистого русла сетчатки и зрительного нерва. Основной целью исследователей при проведении ОКТ-А пациентам с глаукомой является выявление корреляции между изменениями в слое нервных волокон, слое ганглиозных клеток сетчатки, изменениями плотности и перфузии ретинальных капилляров, а также определение возможностей количественной оценки выявленных изменений. Значительное количество исследований посвящено изучению различных параметров сосудистой сети сетчатки при глаукоме, таких как плотность капиллярной сети диска зрительного нерва (ДЗН), индекс кровотока ДЗН, плотность капиллярной сети перипапиллярной сетчатки, плотность капиллярной сети в макулярной области.
Возможность сегментации изображения в программном обеспечении оборудования для проведения ОКТ-А позволило авторам оценивать сосудистую сеть не только в целом в сетчатке, но и отдельно в разных ее анатомических слоях. Авторы описывают выявленное снижение кровотока, диаметра капилляров и уменьшение сосудистой плотности в глазах с глаукомой по сравнению со здоровыми. Отмечается, что данные изменения также проявляются в глазах с подозрением на глаукому и на периметрической стадии глаукомы. Анализируя полученные результаты, авторы описывают пропорциональное увеличение количества сосудистых изменений относительно тяжести глаукомного процесса. Результаты некоторых исследований доказывают временное и пространственное соответствие между снижением сосудистой плотности, появлением участков выпадения капилляров и скотом, а также участков истончения в слое нервных волокон в сетчатки (СНВС). Wang et al. в своем исследовании описывают выявленный значительно более низкий индекс кровотока ДЗН, а также наличие достоверной корреляции со значением среднего отклонения поля зрения, перипапиллярной толщиной СНВС и толщиной комплекса ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) в макулярной области. Xu et al., изучая динамику макулярного кровотока при глаукоме, продемонстрировали уменьшение макулярной сосудистой плотности при глаукоме, особенно выраженную при наличии дефектов в центральном поле зрения. В норме форма фовеолярной аваскулярной зоны (ФАЗ) близка к кругу, но при появлении микрососудистых изменений она меняется на неправильную, расширяются ее границы, отмечается неравномерность краев.
В результате анализа полученных данных была выявлена достоверная зависимость между площадью ФАЗ и выраженностью дефектов поля зрения. А также четкая корреляция между конфигурацией ФАЗ и наличием скотом в центральном поле зрения вне зависимости от пола, возраста пациентов, уровня ВГД и толщины ганглиозных клеток сетчатки. Современные стратегии ведения пациентов с ГОН принимают внимание тот факт, что только снижение ВГД зачастую не позволяет достичь стабилизации зрительных функций. Поэтому все большую роль в лечебном процессе играют методики, целью которых является нейроретинопротекция, а именно максимальное снижении скорости дистрофии аксонов нейронов сетчатки и стабилизация состояния нейроглии.
Одним из таких методов является основанный на принципах аутобиотерапии способ доставки лекарственных препаратов структурам заднего отрезка глазного яблока. Достаточно давно известна способность излучения полупроводникового лазера с длинной волны 810 нм проникать через слабопигментированные ткани, практически не повреждая их, абсорбироваться в богатых меланином структурах, вызывая выраженный термический ожог. Локальное дозированное воспаление, возникающее в зоне лазерного ожога, служит источником биологически активных веществ, а альтерация лазерным излучением пигментного эпителия приводит к локальному повышению проницаемости гематоофтальмического барьера (ГОБ), что обеспечивает возможность проникновения в витреальную полость лекарственных средств, вводимых в область нанесения коагулятов субконъюнктивально. С витреальным током препараты и биологически активные вещества достигают сетчатки и зрительного нерва.
Исходя из вышесказанного было проведено исследование у группы пациентов с развитой и далекозашедшей стадиями первичной открытоугольной глаукомы после проведения трофической модифицированной лазерной коагуляции с последующим субконъюнктивальным введением Ретиналамина в область нанесенных коагулятов и оценивали динамику показателей зрительных функций пациентов по данным остроты зрения и показателей автоматической статической периметрии. Выявлена положительная динамика зрительных функций. Статистический анализ полученных данных выявил достоверное уменьшение площади функциональной аваскулярной зоны на 20,3% от исходных значений. Настоящее исследование проведено с целью выявления микрососудистых изменений с помощью метода ОКТ-А у пациентов с ГОН на фоне нейропротекторной терапии. Положительные изменения обусловлены местной вазоконстрикцией, в результате чего содержание активного вещества в стекловидном теле достигает максимума. Однако для определения сроков лечения и сохранения полученных результатов требуется более длительный период наблюдения.
Полученные результаты подтверждают эффективность используемого нейроретинопротекторного метода лечения глаукомной оптической нейроретинопатии за счет улучшения микроциркуляции и активизации кровотока в области фовеа, что выражается в уменьшении площади, периметра фовеалярной аваскулярной зоны с возвращением их к более округлой форме.
Используемая литература: РМЖ «Клиническая офтальмология »
«Мониторинг эффективности нейропротекторной терапииглаукомной оптической нейропатии по данным ОКТ-Ангиографии». Том 20 № 01.2020
Авторы: Глазко Н.Г., Егоров А.Е.
ФГАОУ ВО РНИМУ им. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия;