04 Май Частные вопросы визометрии
В хорошо известной процедуре определения остроты зрения — визометрии — таится много, на первый взгляд, несущественных мелочей, игнорирование которых в итоге может привести к искажению полученных результатов исследования.
В практической офтальмологии и оптометрии для характеристики способности человека разглядеть тонкую структуру объекта и опознать его используют понятие «острота зрения», или «визус».
В отечественной офтальмологии нормальной считается острота зрения 1,0. За рубежом такой визус обозначают как 6/6 (в метрической системе) или 20/20 (в неметрической, так называемой имперской английской системе). То есть имеется в виду, что расстояние, на котором находится испытуемый от таблицы для исследования остроты зрения, составляет 6 м в первом случае или 20 футов — во втором. Поскольку 1 фут — это 30 см (или 0,3 м), то, соответственно, 20 футов — это и есть 6 м (20×0,3 = 6 м).
Нормальной (среднестатистически) остротой зрения является 1,0. Такое значение принимают за нижнюю границу нормы. Существуют народности и племена, у которых острота зрения достигает 6,0 и более единиц. Описаны случаи, когда острота зрения равнялась 8,0 единицам.
В популярной прессе имеются сообщения о дантисте В. Сейдер (Veronica Seider, 1951 год рождения), проживающей в Западной Германии, у которой в 1971 году была зафиксирована острота зрения 20 единиц. Эта женщина распознает лица на расстоянии более 1600 м, что в 20 раз превышает среднестатистическую остроту зрения у людей. Для сравнения стоит отметить, что орел видит добычу на расстоянии 3 км, то есть он в 2 раза более зоркий, чем эта рекордсменка. В. Сейдер может написать огромный текст на кусочке бумаги размером с почтовую марку. Её глаза различают намного больше оттенков, чем у любого из нас. Благодаря этой суперспособности В. Сейдер попала в Книгу рекордов Гиннеса как самый зоркий человек планеты, с тех пор этот рекорд не побит.
В литературе также есть сообщение о китайском астрономе, который в IV веке н. э. невооруженным глазом определил месторасположение спутника Юпитера (630 млрд км), а Сатурн увидел несколько сплюснутым, что позже подтвердилось специальными приборами. Расчеты показали, что такая острота зрения соответствует минимальному углу разрешения в 1 секунду, то есть равна 60 единицам. Остроту зрения выше 1,0 в различных источниках называют по-разному: суперзрение, гиперострота зрения, максимальная или наивысшая острота зрения, super-vision, hypervisual, very high vision, super-eye vision.
Все здоровые дети рождаются зрячими, но с низкой остротой зрения. Далее процесс анатомо-физиологического развития органа зрения начинает достаточно быстро прогрессировать, что приводит к эмметропизации и повышению остроты зрения до 1,0 и более.
Для людей, обладающих остротой зрения выше 1,0, в таблицах имеются строчки с более мелкими оптотипами. И таких людей, согласно многочисленным исследованиям, достаточно много.
Так, Веймот (Weymouth) (1963) в своем исследовании выявил остроту зрения 1,3 (20/15) у 60% испытуемых в возрасте от 7 до 50 лет. Далее в возрасте от 50 до 70 лет острота зрения снижалась, и суперзрение наблюдалось лишь у 2-3% популяции.
Эллиотт с соавт. (Elliott at al.) представил метаанализ экспериментальных данных по исследованию зависимости остроты зрения от возраста. Результаты показали, что здоровые люди без заболеваний глаз и нарушений зрения в возрасте до 50 лет имели в среднем остроту зрения выше 1,25(20/16, или 6/4,8). И только к возрасту 75 лет среднестатистическая корригированная острота зрения снижалась и составляла чуть выше 1,0 (20/20, или 6/6).
Почему важно при исследовании определять наивысшую остроту зрения, на какую способен глаз? Дело в том, что если изначально у пациента была острота зрения, например, 2,0 и впоследствии у него в силу заболевания ухудшилось зрение в 2 раза, то, получив при визометрии остроту зрения 1,0, можно пропустить проблему органа зрения, посчитав, что у пациента нормальный визус.
Таким образом, при проведении визометрии нецелесообразно ограничиваться остротой зрения 1,0, если испытуемый способен прочитать более мелкие оптотипы и продемонстрировать визус 1,2, 1,5 или 2,0 и более. В подтверждение этому можно привести случай, когда один молодой пациент, читая оптотипы, дошел до самой нижней строчки, соответствующей остроте зрения 1,5, и посетовал: «Как жаль,. что ниже нет больше знаков, я бы смог прочитать и более мелкие цифры». Мы решили проверить его визус по специальным таблицам Рожковой и выявили у него остроту зрения 4,0.
Очень важно проводить исследование остроты зрения при достаточном уровне освещения в кабинете. К сожалению, некоторые специалисты проводят процедуру в темной комнате или при выключенном освещении. Как известно, в мезопических и тем более в скотопических условиях зрачки становятся шире, а это приводит к снижению остроты зрения. То есть чем ниже общая освещенность кабинета, тем ниже острота зрения. Зависимость остроты зрения от освещенности получена двумя исследователями Кёнигом (Kdnig) и Лэтго (Lythgoe).
Если проверка остроты зрения проводится по печатной таблице Головина — Сивцева, то она должна быть помещена в аппарат Рота, в котором имеется осветитель (лампа) и плоские зеркала, вставленные в стенки деревянной рамы, обеспечивающие достаточное и равномерное освещение печатной таблицы. Рекомендуется применять электрическую лампу накаливания мощностью 40 Вт, чтобы создать требуемую освещенность этой таблицы 700 лк (за рубежом требуется 800 лк).
Не допускается размещение печатной таблицы на стене с прикреплением к ней скотчем, кнопками или гвоздями, поскольку в этом случае не обеспечивается должный уровень освещенности этой таблицы. Независимо от того, с помощью какого устройства проводится визометрия, -аппарата Рота, проектора знаков или транспарантных таблиц или экранов, освещение в комнате должно быть достаточным.
В нашей стране требования к уровню общей освещенности кабинета, где проводится визометрия, изложены в Методических указаниях, разработанных МНИИ ГБ имени Гельмгольца.
Процедура визометрии предусматривает исследование вначале монокулярной, затем бинокулярной остроты зрения. При определении зрения одного глаза парный глаз необходимо прикрыть. Для этого применяют окклюдер (заслонку, щиток, лопатку); он должен быть непрозрачным, чтобы прикрытый глаз не видел оптотипов. Что специалисты часто используют в качестве окклюдера? Обычно это черная или непрозрачная белая заслонка либо рекламная продукция разных представителей оптического бизнеса, изготовленная в виде заслонки, иногда и просто ладонь пациента, которой он прикрывает глаз по просьбе специалиста.
Не рекомендуется применять черный окклюдер, поскольку, прикрывая им не исследуемый глаз, мы создаем под ним темноту, что вызывает расширение зрачка. Далее благодаря содружественной зрачковой реакции такое же возникает в открытом исследуемом глазу, что приводит к снижению его остроты зрения. По этой же причине пациент не должен закрывать глаз, прикрытый окклюдером. Специалист обязан следить за этим.
Также не следует использовать окклюдер-рекламу, так как он часто изготавливается из картона и не подлежит очистке и дезинфекции, ведь после применения окклюдер, который контактировал с лицом, веками, ресницами (нередко покрытыми косметикой), необходимо обработать дезинфицирующим раствором в целях профилактики инфицирования следующего пациента.
Прикрытие глаза рукой также не рекомендуется. Во-первых, ладонь не всегда чистая и может послужить источником инфекции для глаз. Во-вторых, она также создаёт темноту, вызывает расширение зрачка прикрытого, а затем и открытого глаза. В-третьих, пациент может увидеть оптотипы через щели между пальцами.
Во всем мире золотым стандартом является полупрозрачный окклюдер, изготовленный из медицинского пластика, который поддается дезинфекции, и имеющий удобную длинную рукоятку. Его преимущества:
- Достаточно снижает зрение прикрытого глаза.
- Полностью не выключает прикрытый глаз из акта зрения, что положительно отражается на бинокулярном зрении.
- Хорошо пропускает световые лучи. Глаз, будучи прикрытым, не погружается в темноту, зрачок не расширяется, а значит, не увеличивается диаметр зрачка открытого глаза (содружественная реакция зрачков).
- Специалист через полупрозрачный пластик может наблюдать за отклонением прикрытого глаза при скрытом косоглазии.
В отечественных учебных пособиях описана очередность исследования глаз. Исследуется острота зрения правого глаза, далее — левого и затем — обоих глаз. Но, как известно, у 85% людей правый глаз является доминантным. Доминантный глаз, за редким исключением, бывает лучше видящим. Значит, начиная визометрию с правого глаза в большинстве случаев, мы исследуем зрение лучшего по зрению глаза, который способен увидеть больше оптотипов. При визометрии левого глаза есть риск запоминания пациентом оптотипов, прочитанных до этого доминантным глазом. По этой причине зарубежные специалисты предпочитают исследовать остроту зрения вначале не ведущего глаза, далее — ведущего и в последнюю очередь — обоих глаз, так как бинокулярная острота зрения обычно выше монокулярной.
Как известно, для определения остроты зрения используют оптотипы — специальные черные знаки на белом фоне.
Для определения остроты зрения по наименьшему различимому знаку применяют оптотипы «Кольцо Ландольта» и «Е» Снеллена. Это более «строгие» оптотипы, поскольку они исключают их запоминание и угадывание. Пациент либо различает их, либо нет.
Для определения остроты зрения по наименьшему узнаваемому используют оптотипы в виде букв, цифр и силуэтных картинок для детей. Это более «легкие» оптотипы, так как пациент может их не столько различить, сколько угадать по контуру.
В целях динамического наблюдения при повторных визитах пациента необходимо проводить визометрию на тех же оптотипах, что и в прошлые визиты. Для этого было бы полезно указывать в амбулаторной или электронной карте пациента, на каких оптотипах проводилось исследование остроты зрения. Например: Vis OD = 0,7 (цифры).
При узнавании оптотипа играет роль и промежуток между буквами и строчками. Поэтому не следует проверять остроту зрения, выделяя каждую строчку или тем более каждую букву (в некоторых проекторах знаков есть такая функция).
Одни авторы пособий по оптометрии пишут, что визометрию нужно начинать с мелких оптотипов (соответствующих остроте зрения 1,0), и если пациент их не видит, тогда нужно подниматься вверх по таблице к более крупным оптотипам. Другие авторы считают, что нужно начинать с крупных оптотипов, то есть с самой верхней строчки таблицы и дальше спускаться вниз к самым мелким оптотипам, которые может прочитать пациент.
Большинство авторитетных специалистов считают, что правы последние авторы, и этому есть объяснение. Неспособность прочитать мелкие оптотипы у части пациентов может вызвать негативное психологическое состояние — фрустрацию, которое, действуя через вегетативную нервную систему, приведет к усилению напряжения аккомодации. А для успешного подбора коррекции зрения очень важен покой аккомодации.
Часто бывает так, что пациент смог прочитать не все оптотипы в строчке. Как быть в этом случае? В отечественной литературе дается следующее объяснение: «Под полной остротой зрения понимается такая, при которой все знаки в соответствующей строке названы правильно. Если в последних строках не узнается только один знак, то острота зрения считается полной. Если неправильно называется или не узнается больше, чем два знака, то острота зрения оценивается по предыдущей строке с более крупными знаками».
Острота зрения обозначается в условных единицах. В нашей стране она записывается в виде десятичной дроби, которая показывает, сколько строчек относительно десятой строчки таблицы Головина — Сивцева смог прочесть пациент. В англоязычных странах остроту зрения записывают в виде простой дроби.
В любом случае острота зрения не выражается в процентах! Недопустимо говорить, что у пациента 100%-е зрение, если он прочел 10 строчек таблицы, или что его острота зрения составляет 70%, если он прочел 7 строчек из 10. «Перевод десятичной дроби, выражающей остроту зрения, в процентное выражение зрительной функции является неправильным, так как любой вид чувствительности измеряется не в линейной, а в логарифмической шкале».
Для работы с печатными таблицами имеются четкие указания, на каком расстоянии должен находиться пациент: если это таблица Головина — Сивцева, то оно составляет 5 м, если зарубежные таблицы (Снеллена, LogMAR и т. п.) — 6 м (20 футов); есть также разновидности таблиц, разработанные для расстояния 4 м.
Работа с проектором знаков позволяет, согласно техническому паспорту, устанавливать его на расстоянии 3-7 м, поскольку при приближении его к стене размер проецируемых оптотипов автоматически уменьшается, создавая иллюзию отдаления изображения. Но это только иллюзия. Изображения оптотипов, стены, на которой укреплен отражающий экран, посторонних предметов на ней (часов, плакатов, розеток, выключателей и др.) всё равно невольно фиксируются зрительной системой пациента. И эта близость изображений стимулирует аккомодацию, что приводит к завышению «плюса» и занижению «минуса» при подборе коррекции зрения, а также к искажению результата дуохромного теста -пациент чётче видит оптотипы на зеленом фоне.
Резюмируя вышеизложенное, можно сделать следующие выводы:
- Проводя визометрию, не нужно останавливаться на строчке таблицы, соответствующей остроте зрения 1,0. Визус, равный 1,0, — это всего лишь среднестатистическое значение, соответствующее нижней границе нормы. Специалист обязан выявить наивысшую остроту зрения, на которую способен глаз.
- Визометрию необходимо проводить в кабинете с хорошим освещением.
- Для прикрытия не исследуемого глаза рекомендуется использовать полупрозрачный окклюдер, который должен быть изготовлен из медицинского пластика, хорошо подвергаться очистке и дезинфекции.
- Желательно начинать проверять остроту зрения с не доминантного (хуже видящего) глаза, далее определять ее у доминантного глаза и затем — у обоих глаз.
- Необходимо при визометрии обоих глаз использовать оптотипы, относящиеся к одному виду определения остроты зрения: либо по наименьшему узнаваемому, либо по наименьшему различимому. Желательно указывать в записи визуса, на каких оптотипах проводилась визометрия для дальнейшего корректного динамического наблюдения зрения пациента. Важно учитывать каждый прочитанный оптотип, применяя соответствующую запись остроты зрения.
- Острота зрения не выражается в процентах!!!
- Длина кабинета не должна быть менее 5 м. Если он короче, необходимо использовать приёмы, описанные выше.
Источник информации:
По данным официальных сайтов сети «Интернет».