27 Авг Несоблюдение режима замены контактных линз — есть ли в этом проблема?
Пациенты не всегда соблюдают режим замены своих контактных линз (КД) на новые, с этим мы сталкиваемся довольно часто, особенно когда проводятся опросы. Все это не секрет для тех, кто подбирает КЛ. Как оптометристу решать эту проблему? Есть ли доказательства того, что растягивание срока ношения КЛ действительно негативно сказывается на успешности контактной коррекции зрения?
Прежде чем пуститься на поиски таких доказательств, неплохо оглянуться назад и посмотреть, что двигало процессом развития линз частой плановой замены. В 1970-е и в начале 1980-х годов стало расти число исследований, в которых говорилось о том, что на поверхностях мягких и жестких линз накапливаются отложения компонентов слезной пленки. И это происходило несмотря на их тщательную очистку и дезинфекцию, так что оптометристам приходилось проводить дополнительную гигиену линз в своем кабинете для «приведения их в нормальное состояние», это было необходимо для того, чтобы продлить срок службы КЛ. В те времена линзы меняли нечасто, поскольку стоили они дорого, из-за чего пациенты порой приходили на прием в КЛ, «обросших» отложениями.
Такие пионеры контактной коррекции зрения, как Спринг (Spring) и Алансмит (Allansmith), и их коллеги поняли, что отложения ведут к осложнениям. Наиболее известными среди них были папиллярные конъюнктивиты, вызванные ношением КЛ, они ассоциировались с денатурированными белками, особенно когда линзы подвергались термической обработке.
В те времена только это осложнение было главной причиной дискомфорта, вынуждающего пациентов перестать носить КЛ, и, судя по некоторым работам, оно отмечалось у более чем 40% их пользователей.
В 1980 году на научном собрании Международного общества исследований контактных линз (International Society for Contact Lens Research) изобретатель мягких контактных линз (МКЛ) Отто Вихтерле (Otto Wichterle) выдвинул гипотезу о том, что наилучшим решением проблемы накопления отложений, ведущей к ухудшению зрительного восприятия и комфорта, станет замена линзы на новую, и даже предположил следующее: технологическое развитие индустрии предоставит возможность выпускать линзы «стоимостью один доллар». Как обычно, он опередил время, и лишь в 1988 году компания Vistakon наладила промышленный выпуск мягких линз плановой замены в США. Первоначально их нужно было менять каждую неделю, но можно было не снимать на ночь, довольно быстро режим ношения стал дневным, а частота замены — один раз в две недели.
Одно из ранних ретроспективных исследований Поразински (Porazinski) и Доншика (Donshik) показало, что 36% пациентов, которые меняли линзы на новые реже одного раза в 4 недели, столкнулись с папиллярным конъюнктивитом, вызванным их ношением. Это разительно отличается от доли таких пациентов, которые меняли КЛ раз в 3 недели или чаще, — она составляет 4,5%. Линзы, носимые в течение 4 недель, были заметно загрязнены отложениями. Многочисленные отчеты, опубликованные с той поры, показывали, что увеличение частоты замены КЛ ведет к улучшению клинических показателей, снижению числа осложнений, повышению комфорта и качества зрительного восприятия. Также наблюдалось существенное уменьшение роговичных инфильтративных событий, при этом меньше всего их обнаружено у пользователей однодневных линз. В своем широком обзоре Бреннан (Brennan) и Колз (Coles) отмечают: «Скорее исходя из предположений, чем из научных данных, мы подозреваем, что уровни отложений от незначительных до умеренных действительно играют роль в появлении различных признаков и симптомов у носителей контактных линз».
Основным осложнением, которое возникает у пациентов и с которым борется индустрия КЛ, является дискомфорт (особенно в конце дня), он служит главной причиной отказа людей от них. Дамблтон (Dumbleton) и соавторы предприняли попытку выяснить, каково число отказов от ношения современных линз (силикон-гидрогелевых и плановой замены). Исследование представляло собой онлайн-опрос живущих в Канаде настоящих и бывших пользователей КЛ, оно проводилось в 2011-2012 годах. Результаты показали, что доля отказов составила 23% — это примерно столько же, сколько было в 1990-е годы, а главными их причинами выступили дискомфорт к концу дня и сухость глаз. Обзор литературы говорит о том, что, несмотря на повсеместный переход на линзы частой плановой замены, а также на линзы, изготовленные из силикон-гидрогелей, основания для отказа от ношения КЛ не изменились.
Поскольку у нас есть доказательства того, что увеличение частоты замены линз ведет к снижению числа осложнений, возникают вопросы: будут ли пациенты соблюдать режим ношения, если им объяснять важность своевременной замены КЛ, и говорят ли специалисты своим клиентам об их замене точно в срок?
Несоблюдение пациентами режима ношения КЛ — довольно общее выражение: они выработали целый ряд стратегий того, как пропускать мимо ушей рекомендации врача-офтальмолога. То, что пользователи перенашивают линзы по сроку, — это хорошо известный факт. Как правило, этот срок зависит от типа линзы, например, около 10% жителей Северной Америки носят однодневные линзы два дня подряд. Тем не менее, это неплохой показатель по сравнению с 50% пациентов, которые перенашивают двухнедельные линзы, и с 30% — носящих месячные линзы дольше предписанного времени. Доля пользователей, утилизирующих оба вида линз в указанный срок, как сообщает Дамблтон и его коллеги, согласуется с данными, представленными в других отчетах.
В двух работах конкретно показано, насколько пациенты превышают рекомендованные сроки ношения линз: в 2,6 раза двухнедельные, а в 1,5 — месячные, так что в среднем пользователи носили линзы 31 и 37 дней соответственно. Хиксон-Каран (Hickson-Curran) и соавторы обнаружили, что 45% пользователей двухнедельных линз меняли их один раз в две недели, 68% — раз в три недели, 89% — раз в 4 недели и более 4% — раз в 8 недель.
Интересно, что некоторые специалисты сами «виновны» в несоблюдении правил их пациентами: они советуют им носить линзы дольше положенного срока. Получается, врачи-офтальмологи не знают клинических проблем, которые могут возникнуть из-за перенашивания КЛ.
В результате проведенного обзора литературы можно сделать вывод, что несоблюдение пациентами режима замены линз имеет клиническое значение. Эти эффекты можно рассматривать относительно «мягкими», если речь идет об ухудшении качества зрительного восприятия и комфорта, хотя пациенты уже могли столкнуться с этими проблемам, а их дальнейшее усугубление лишь приведет к отказу от КЛ. Растягивание их режима ношения ассоциируется с более редким осмотром глаз специалистом, что тоже может вести к развитию осложнений, помимо тех, которые вызывает ношение линз.
Лучше всего соблюдают режим замены КЛ пользователи однодневных линз, но если они решают их немного переносить — дольше одного дня, то у них появляются серьезные проблемы из-за возможной неосведомленности о хранении линз. Люди могут использовать для очистки водопроводную воду или положить КЛ обратно в блистер с физраствором, что повышает риск возникновения микробного и акантамебного кератитов.
Большинство известных исследований на тему частой плановой замены посвящено МКЛ. Но что можно сказать о жестких газопроницаемых линзах? Они занимают скромную долю рынка (10%), но в последнее время интерес к ним повысился в силу развития сферы контроля миопии. У нас почти нет информации о частой плановой замене таких КЛ, за исключением работы Вудса (Woods) и соавторов, опубликованной в середине 1990-х годов. В общем и целом, они выяснили, что менять жесткие газопроницаемые линзы необходимо один раз в 3-6 месяцев, это уменьшит количество отложений на поверхности КЛ, предотвратит прокрашивание роговицы и залипание линзы. Больше на эту тему ничего не публиковалось, но ряд лабораторий представили схемы регулярной замены линз на новые один раз в 1-12 месяцев.
Специалистам нужно быть в курсе последствий, к которым приводит перенашивание линз пациентами, им следует информировать их о том, что затягивание со сменой КЛ на новые приведет к ухудшению комфорта, качества зрения, к снижению общей удовлетворенности средством его коррекции, а в ряде случаев и к прекращению ношения КЛ. На каждом приеме нужно просить пациентов повторить, как часто нужно менять линзы на новые.
Источник информации:
Журнал «Современная оптометрия» №3 2022
Д. Фонн, профессор, директор и основатель Центра по изучению контактных линз в Университете Уотерлу (Уотерлу, Канада)