Распространенность конъюнктивитов у пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) и меры профилактики

Коронавирусы — это одноцепочечные оболочечные РНК- вирусы, при этом 4 типа человеческих коронавирусов (HCoV-229E,-NL63,-ОC43и –HKU1) вызывают инфекции верхних дыхательных путей и простудные заболевания. Такие коронавирусы у животных. Вирусы данных групп связываются с клетками эпителия дыхательных путей и кишечными клетками, вызывая цитопатические изменения.

При пандемии, которая объявлена ВОЗ 11 марта 2020 г., образцы промывных вод бронхов от пациента с COVID-19 впервые дали положительный результат на пан-бета-коронавирус при проведении полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени (РВ-ПЦР). Биоинформационный анализ показал, что вирус несет типичные черты семейства коронавирусов и филогенетически относится к линии 2В бета-коронавирусов. При сравнении последовательностей генома вируса SARS-CoV-2 и других бета-коронавирусов было выявлено 96% сходство нового коронавируса с SARS-подобным штаммом коронавируса летучей мыши BatCovRaTG13.

Новый коронавирус SARS-CoV-2 диагностируется путем тестирования с использованием специальных наборов РТ-ПЦР. Кроме того, определяют сывороточные IgM и igG для выявления активной или перенесенной инфекции.

Известно, что передача SARS-CoV-2 чаще всего происходит воздушно-капельным путем при тесном контакте с зараженными пациентами или через прямой контакт с инфицированными людьми или зараженными объектами. Социальная изоляция и индивидуальная защита чрезвычайно важны для предотвращения распространения инфекции. Содержащие вирус аэрозольные частицы могут попадать на конъюнктиву. По этой причине ВОЗ заявляет, что все работники здравоохранения, находящиеся в контакте с пациентом, у которого подозревается COVID-19, должны закрывать свои глаза, рот и нос защитными очками, масками, фильтрующими масками и экраном для защиты лица.

Передача нового коронавируса через глазную поверхность и слизистую оболочку вызывает серьёзную обеспокоенность у офтальмологов. G. Wang, врач, специализирующийся на лечении пневмонии, заболел конъюнктивитом 22 января 2020 года во время посещения города Ухань для осмотра пациента с дыхательной недостаточностью. Позже у него выявили положительный результат теста на SARS-CoV-2 и предположили, что глазная инфекция была альтернативным путем передачи вируса. L. Wenliang, офтальмолог, работающий в Ухане, заразился и впоследствии умер от коронавирусной инфекции COVID-19 в начале января 2020 года после контакта с пациентом, которого осматривал по поводу глаукомы. В отчете, опубликованном в журнале The Lancet в феврале 2020 года, и в редакционной статье, опубликованной в «Британском журнале офтальмологии» в марте, говорится, что в свете предыдущих публикаций о коронавирусе и SARS поверхность глаза является потенциальной тканью-мишенью для проникновения SARS-CoV-2. Ранее было известно, что некоторые коронавирусы вызывают конъюнктивиты у людей. У человека коронавирус HCoV-NL63 был впервые выделен у ребенка с бронхиолитом и конъюнктивитом, а в более поздней публикации сообщалось, что конъюнктивит присутствовал у 17% из 18 детей с респираторной инфекцией, у которых мазки из носа оказались положительными на HCoV-NL63.

«S. Loon et al.» в 2004 году опубликовали исследование, проведенное в Сингапуре, в котором они отбирали образцы слезной жидкости 36 пациентов с подозрением на SARS в течении 12 дней и анализировали их с помощью ПЦР. У 8 из этих пациентов впоследствии был серологически диагностирован SARS, в то время как образцы слезной жидкости у 3 пациентов (37,5%) дали положительный результат с помощью ПЦР. Результаты теста образцов слезной жидкости были отрицательными в остальных пробах у пациентов с подозрением на заболевание. Сообщалось, что у всех пациентов с положительными результатами ПЦР – образцы слезной жидкости были собраны на ранней стадии. Авторы заявили, что сбор пробы слезной жидкости является чрезвычайно простым и легко воспроизводимым, и поэтому, вероятно, его можно было бы использовать для диагностических целей на ранней стадии заболевания. В исследовании отмечено, что офтальмологи и другие медицинские работники работают в непосредственной близости от глаз пациентов и это может быть путем передачи инфекции. Инфекция может передаваться при аппланационной тонометрии Гольдмана, установке контактных линз и оправы для очков. Авторы также заявили, что по этой причине соблюдение медицинскими работниками правил в отношении средств индивидуальной защиты – маска, халат, перчатки и защитные очки, маска для лица – является обязательным при обследовании и лечении пациентов с SARS. В научной литературе описаны пути заражения: воздушно-капельным путём, восходящим путём – от верхних дыхательных путей через носослёзный проток и гематогенным путем от слёзной железы.

В исследовании, опубликованном «Chan et al.» в 2004 году, у 20 пациентов с SARS были взяты образцы мазков из носоглотки, кала, слезы и конъюнктивы, 17 из которых были подтвержденными случаями. Образцы мазка из носоглотки и кала у 5 (29,4%) из 17 пациентов дали положительный результат на SARS-CoV при тестировании с помощью ПЦР, в то время как SARS-CoV не удалось обнаружить с помощью обратной транскриптазно — полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР) или культуральным методом ни в одном из образцов слезы\конъюнктивы. Авторы пришли к выводу, что проверка на наличие вируса в слезной жидкости или мазках из конъюнктивы не играет большой роли в скрининге заболеваний.

Исследований по COVID-19 крайне мало в связи с относительной новизной вируса, его вызывающего. В исследовании, проведенном в Китае, «J. Xia et al.» дважды собрали слёзную жидкость (мазок с конъюнктивы) и образцы слюны у 30 пациентов с COVID-19. Только у 1 пациента наблюдался конъюнктивит (гиперемия и серозное отделяемое), и 2 образца слезы у него дали положительный результат при ОТ-ПЦР, но вирус не был выделен, в то время как остальные 58 образцов слёзной жидкости от других пациентов дали отрицательный результат. Из 60 образцов слюны 55 дали положительный результат. «J. Xia et al.» полагают, что SARS-CoV-2 может быть обнаружен в слёзной жидкости у пациентов с пневмонией и конъюнктивитом. Авторы также утверждают, что хотя вероятность присутствия вируса в образцах слезы и конъюнктивы невелика у пациентов без клинических признаков конъюнктивита, это не означает, что конъюнктива не может выступать в качестве пути его проникновения. Поскольку офтальмологи находятся в непосредственной близости от пациентов во время обследования, выдыхаемый воздух с содержанием капелек слюны пациента может попасть на лицо и вызвать инфекцию, что делает использование, защитных очков абсолютной необходимостью.

В исследовании китайских ученых с большой выборкой (1099 пациентов с проявлениями COVID-19) были выявлены клинические признаки конъюнктивита лишь у 9 человек (0,8%). Проявления конъюнктивита были установлены у 5 (0,5%) больных среди пациентов с умеренным течением основного заболевания и у 4 (2,3%) – среди пациентов с тяжелым течением болезни. В другой же публикации с небольшой выборкой (38 пациентов с заболеванием) авторами показано, что у 28 пациентов были положительные результаты выявления SARS-CoV-2 при ОТ-ПЦР мазков из носоглотки. Почти у всех пациентов (92%) с глазными симптомами были положительные результаты на SARS-CoV-2 в мазках из носоглотки. 6 из этих пациентов были с тяжелой стадией заболевания.

Согласно другому предложению SARS-CoV-2 проникает в клетки путем связывания S-белка с АПФ2 в респираторном и легочном эпителии, поскольку АПФ2 не экспрессируется в конъюнктивите или эпителии роговицы, а экспрессируется только в пигментном эпителии сетчатки. Вирус может проникать в слезу воздушно-капельным путем и затем переноситься в дыхательные пути через носослёзный канал, поэтому работникам здравоохранения рекомендуется использовать защитные очки.

G. D. Seitzman, T. Doan заявили, что на долю отрасли здравоохранения приходится 11% заражений вирусом и происходит это, главным образом, при передаче воздушно-капельным путём. Они отметили, что риск заражения этой инфекцией намного выше при осмотре с помощью щелевой лампы и других способах применения офтальмологической визуализации, когда происходит более тесный контакт лицом к лицу, поскольку количество вирусов особенно высоко в полости носа. Так как SARS-CoV-2 может выживать в воздухе не менее 3 часов, они рекомендуют не разговаривать во время осмотра с использованием щелевой лампы и максимально сокращать время проведения исследования.

В руководствах Американской академии офтальмологии и обзоре Т.Н.Т. «Lai et al.» делятся своим опытом относительно инфекционного контроля в офтальмологической практике во время пандемии COVID-19. Рекомендуется проводить обследование пациентов только в чрезвычайных обстоятельствах и всегда проверять пациентов на SARS-CoV-2 до офтальмологического обследования (FTOCC: лихорадка или симптомы инфекции дыхательных путей; недавний анамнез поездок; род занятий (медицинский работник), контакт с человеком, у которого есть COVID-19, и наличие определённых симптомов в семье – кластер).

Рекомендуется также отложить приём не менее чем на 14 дней для лиц, подозреваемых на наличие COVID-19, и рассматривать пациентов с конъюнктивитом как заразных (инфекционных) носителей.

В нашей стране благодаря совместной работе Общество Офтальмологов России и Российского глаукомного общества была создана памятка для информирования и проведения офтальмологической помощи в чрезвычайных ситуациях. В памятке представлены рекомендации и порядок действий врачей-офтальмологов в условиях пандемии COVID-19.

Таким образом, при обследовании, требующем физического контакта с пациентом, возникает высокий риск передачи SARS-CoV-2 офтальмологу. Следовательно, процедуры обследования, такие как офтальмоскопия, биомикроскопия и рефракционная коррекция, не должны выполняться врачом без средств индивидуальной защиты. Дезинфекция приборов и инструментов должна быть постоянной для всех процедур, которые требуют контакта с поверхностью глаза. Все поверхности, к которым пациенты прикасались как внутри, так и снаружи кабинета, в т. ч. внешние поверхности, такие как ручка входной двери, дверной звонок и кнопки лифта, требуют регулярной дезинфекции. Следовательно, число пациентов на приёме должно быть уменьшено, за исключением экстренных случаев, которые нельзя откладывать. Чрезвычайно важно обучать пациентов принимать меры предосторожности для предотвращения инфицирования через глазную поверхность. Пациентам следует рекомендовать не тереть глаза, стараться не использовать контактные линзы, и при необходимости вместо линз следует рекомендовать использование очков.

В настоящее время в доступной литературе практически нет данных о специфическом лечении конъюнктивитов, вызванных новой коронавирусной инфекцией. Можно предположить, что в комплексной неспецифической топической терапии вирусных конъюнктивитов возможно использовать препараты с иммуномодулирующей и противовирусной активностью.

Необходимо помнить, что в период пандемии для каждого пациента используется только один индивидуальный подписанный флакон с глазными каплями или препараты в монодозах.

Необходимо также помнить, что конъюнктивит во время пандемии может быть единственным признаком COVID-19. В связи с этим при обследовании пациентов офтальмологам нужно быть предельно внимательными и осторожными, не пренебрегать санитарными правилами, использовать СИЗ (средство индивидуальной защиты). Можно предположить, что в комплексной неспецифической топической терапии вирусных конъюнктивитов в возникшей ситуации возможно использовать препарат с иммуномодулирующей и противовирусной активностью.